Gerechte Kultur im Gesundheitswesen

Wer ist schuld, wenn in einem Krankenhaus oder in einem Krankenwagen ein Behandlungsfehler gemacht wird? Die Gesundheitsbehörden, das Rechtssystem und die Patienten haben traditionell den Pfleger zur Rechenschaft gezogen, wenn etwas schief geht. Man geht davon aus, dass die Person, die ausgebildet und lizenziert ist, Pflege zu leisten, letztlich für die Qualität der geleisteten Pflege verantwortlich ist.

Die Angehörigen der Gesundheitsberufe als Gruppe neigen dazu, dieser Annahme zuzustimmen. Denjenigen, die die eigentliche praktische Pflege leisten, wenn etwas schief geht, wird eine Menge Schuld zugeschoben, vor allem von ihren eigenen Kollegen und von ihnen selbst.

Das ist nicht nur im Gesundheitswesen der Fall. Viele Hochleistungsberufe erwarten von ihren Ärzten Perfektion. Piloten zum Beispiel haben sehr wenig Spielraum für Fehler, ebenso wie Soldaten, Feuerwehrleute, Architekten, Polizisten und viele andere.

Was ist gerechte Kultur?

Trotz der Erwartung von Perfektion ist es eine bekannte Tatsache, dass Irren menschlich ist. Jeder, der schon einmal vergessen hat, wo die Autoschlüssel waren, oder in einem Halbzeitaufsatz einen Absatz ausgelassen hat, kann bezeugen, dass Fehler passieren, egal wie viel wir wissen oder wie banal die Handlung ist.

Fehler passieren den Besten von uns, aber in manchen Fällen können die Folgen eines Fehlers katastrophal sein. Für diejenigen, deren Handlungen ein so großes Gewicht haben, muss es einen Weg geben, Fehler zu reduzieren und abzuschwächen. Im Gesundheitswesen wird dieser Ansatz oft als eine gerechte Kultur bezeichnet.

Vorteile

Statt Schuldzuweisungen schlägt der Ansatz der gerechten Kultur vor, dass Fehler als unvermeidlich behandelt werden sollten. Es gibt keine Möglichkeit, Menschen unfehlbar zu machen. Stattdessen können bekannte Fehlerpunkte identifiziert und Prozesse so gestaltet werden, dass diese Fehler in Zukunft vermieden werden können.

Das nennt man gerechte Kultur im Gegensatz zu einer Kultur der Schuldzuweisungen. Es handelt sich um eine Veränderung der Art und Weise, wie Fehler von einer Organisation wahrgenommen werden und wie auf sie reagiert wird. Wenn sich eine Organisation eine gerechte Kultur zu eigen macht, ist es wahrscheinlicher, dass es weniger nachteilige Vorfälle gibt, und die Betreuer in dieser Organisation sind eher geneigt, selbst über Fehler oder Beinahe-Fehler zu berichten. Die Berichterstattung hilft den politischen Entscheidungsträgern, neue Systeme zu entwickeln, um die Ursachen der Fehler anzugehen, bevor ein negativer Zwischenfall eintritt.

Just Culture behandelt Fehler als Fehler im System und nicht als persönliches Versagen. Die Idee ist, dass einige, wenn nicht sogar die meisten Fehler durch die Entwicklung eines besseren Systems beseitigt werden können. Diese Idee wird tagtäglich in vielen Bereichen angewendet.

Beispielsweise sind Zapfventile und Schläuche an Tankstellen abgerissen worden, weil die Fahrer vergessen haben, sie aus der Tankeinfüllöffnung herauszunehmen. Um diesen extrem teuren Fehler zu bekämpfen, verfügen moderne Zapfventile über eine Abreißkupplung, mit der sie vom Schlauch abgezogen werden können, ohne das Zapfventil oder die Pumpe zu beschädigen.

Ziele

Eine gerechte Kultur soll durch die Verringerung von Fehlern nachteilige Patientenresultate reduzieren, aber das Konzept braucht einen besseren Namen.

Da diese Idee als gerechte Kultur bezeichnet wird, besteht die Tendenz, sich nur darauf zu konzentrieren, diejenigen, die Fehler begehen, fair oder gerecht zu behandeln, anstatt sich auf das System oder das Umfeld zu konzentrieren, in dem der Fehler gemacht wurde. In den meisten Fällen gibt es beitragende Faktoren, die identifiziert und manchmal beseitigt werden können.

Betrachten wir zum Beispiel ein Szenario, das überall im Land passieren könnte. Ein Sanitäter betäubt einen Patienten während eines Krampfanfalls. Der Patient wird plötzlich bewusstlos und reagiert nicht mehr darauf. Der Rettungssanitäter ist nicht in der Lage, den Patienten zu wecken, und muss auf dem restlichen Weg zum Krankenhaus dem Patienten rettende Atemzüge verschaffen. Der Patientin wurde versehentlich eine höhere Medikamentenkonzentration verabreicht, als sie hätte sein sollen.

Wenn während eines Ambulanztransports ein Medikationsfehler gemacht wird, ist es verlockend, sich auf das Pflegepersonal zu konzentrieren, das den Fehler gemacht hat. Einige Administratoren könnten damit beginnen, die Ausbildung und Erfahrung des Pflegepersonals zu prüfen, um sie mit anderen Pflegepersonen zu vergleichen und eine Ausbildung oder Umschulung als korrigierende Maßnahme zu empfehlen. Die Verwaltungsbeamten könnten diesen Ansatz als fair und als Beispiel für eine gerechte Kultur ansehen, da keine disziplinarischen Maßnahmen gegen die Pflegeperson ergriffen werden.

Ein besserer Ansatz ist die Annahme, dass der Betreuer genauso kompetent, erfahren und gut ausgebildet ist wie seine Kollegen. Was würde in diesem Fall jemanden in der Organisation veranlassen, die gleiche Art von Medikationsfehlern zu begehen? Ein Blick auf das System und nicht auf den Einzelnen würde uns zu der Frage verleiten, warum es mehr als eine Konzentration desselben Medikaments im Krankenwagen gibt.

System vs. individueller Fokus

Die Absicht der Administratoren ist es, die Wahrscheinlichkeit eines ähnlichen Medikationsfehlers in der Zukunft zu verringern. Die Bewertung des Systems bietet mehr Möglichkeiten zur Verbesserung als die Bewertung des Einzelnen.

Im Falle eines Medikationsfehlers, der durch die Angabe der falschen Arzneimittelkonzentration verursacht wurde, wird durch die Standardisierung aller Krankenwagen im System, die nur eine Konzentration dieses Medikaments vorrätig haben, verhindert, dass ein Rettungssanitäter in Zukunft den gleichen Fehler macht. Im Gegensatz dazu vermindert eine Umschulung nur des Sanitäters, der den Fehler gemacht hat, nur die Wahrscheinlichkeit, dass eine Pflegekraft den Fehler macht.

Eine Möglichkeit, sich auf Systemverbesserungen zu konzentrieren, anstatt sich auf einzelne Personen zu konzentrieren, besteht darin, die Art und Weise, wie Probleme von Anfang an angegangen werden, zu ändern. Führungspersönlichkeiten können sich fragen, wie sie das gewünschte Verhalten fördern können, ohne Memos oder Richtlinien herauszugeben, Schulungen durchzuführen oder Disziplin anzuwenden.

In einer robusten „Just Culture“-Kultur ist das Systemdesign darauf ausgerichtet, Fehler zu reduzieren, bevor sie passieren. Es sollte nicht nur auf Vorfälle reagiert werden, sobald sie geschehen, sondern es ist auch noch wichtiger, proaktiv zu sein.

Verantwortlichkeit

Sie fragen sich vielleicht, wann, wenn überhaupt, der Einzelne für seine Handlungen zur Rechenschaft gezogen wird. In einer gerechten Kultur ist der Einzelne nicht für Fehler an sich verantwortlich, sondern für Verhaltensentscheidungen.

Denken Sie an den Sanitäter, der den Medikationsfehler in unserem obigen Beispiel gemacht hat. Würden wir ihn jemals für die Überdosis zur Rechenschaft ziehen? Ja und nein.

Erstens würden wir uns immer noch mit den Systemproblemen befassen, die zu der Gelegenheit für Fehler geführt haben. Die Beibehaltung der Medikation in einer einzigen Standardkonzentration hilft immer noch, Fehler zu reduzieren.

Es ist jedoch wichtig, die Faktoren zu untersuchen, die zum Fehler des Sanitäters beigetragen haben könnten. Kam der Rettungssanitäter betrunken zur Arbeit? Kam er erschöpft zur Arbeit? Hat er Medikamente aus einer anderen Quelle eingenommen, anstatt das, was ihm durch seine Organisation zur Verfügung gestellt wird (hat er sie aus dem Krankenhaus oder einem anderen Notfallfahrzeug erhalten)?

All diese Faktoren könnten möglicherweise zu dem Fehler beigetragen haben und sind Verhaltensentscheidungen, die der Rettungsassistent treffen müsste. Er weiß, ob er Substanzen zu sich nimmt, die seinen psychischen Zustand verändern können. Er weiß, ob er vor Beginn seiner Schicht nicht genug Schlaf bekommen hat. Und er weiß, ob er Medikamente einnimmt, die nicht aus dem Krankenwagen kamen.

Ergebnis Voreingenommenheit

Eine äußerst wichtige Anmerkung zur Rechenschaftspflicht: Das Ergebnis spielt keine Rolle. Wenn der Rettungssanitäter irrtümlich die höhere Medikamentenkonzentration verabreicht hat und der Patient gestorben ist, sollte der Rettungssanitäter nicht auf einem höheren Standard gehalten werden, als wenn der Patient leben würde.

Eine Verzerrung des Ergebnisses ist für Aufsichtsbehörden und Verwaltungsbehörden in realen Situationen ziemlich schwer zu bekämpfen. Bei der Betrachtung von Vorfällen ist es sehr wahrscheinlich, dass der Zustand des Patienten der Auslöser für die Überprüfung war. In vielen Fällen gibt es bereits ein schlechtes Ergebnis. Es ist sehr leicht, in die Falle zu tappen: kein Schaden, kein Foul.

Wenn das Ziel einer gerechten Kultur jedoch darin besteht, Vorfälle zu verringern, die zu nachteiligen Ergebnissen führen können, dann sollte das Ergebnis eines einzelnen Ereignisses keine Rolle spielen. Schauen wir uns zum Beispiel ein anderes Szenario an, das jeden Tag passiert.

Ein Atmungstherapeut, der eine Wiederbelebung in der Notaufnahme unterstützt, vergaß, einen Sensor an den Endotrachealtubus des Patienten anzuschließen, und der Patient erhielt keinen Sauerstoff mehr. Eine Krankenschwester im Raum bemerkt den abgetrennten Sensor und teilt dies dem Atemtherapeuten mit. Sie bedankt sich bei der Krankenschwester und bringt den Sensor an, der dem Team mitteilt, dass der Patient keinen Sauerstoff erhält. Sie beheben das Problem und der Vorfall wird nie gemeldet.

Niemand überlegt es sich zweimal, weil der Patient in Ordnung ist. Wenn der Fehler jedoch nicht bemerkt wird und der Patient einen Herzstillstand erleidet, führt der Vorfall zu einer Überprüfung. Das ist ein Beispiel für eine Verzerrung des Outcome. Der Fehler ist derselbe, aber eine Version wird als keine große Sache betrachtet, während die andere als ein Vorfall betrachtet wird, der einer Untersuchung wert ist.

In einer reifen, gerechten Kultur würde der Fehler so oder so gemeldet werden. Alle Betreuer würden den Wunsch haben, herauszufinden, wie es dazu kommen konnte, dass der Sensor ausgelassen wurde. Es ist wahrscheinlich, dass das Melden eines solchen Fehlers andere, ähnliche Unterlassungsfehler aufzeigen würde, die zur gleichen Zeit behoben werden könnten. Vielleicht würde die Organisation ein Checklistenverfahren einführen, um leicht zu übersehende Fehler wie diesen aufzudecken.

Eine Organisation, die eine gerechte Kultur praktiziert, würde die Atemtherapeutin nicht für ihren Fehler bestrafen, selbst wenn dieser zum Tod eines Patienten führen würde. Mitwirkende Verhaltensentscheidungen würden jedoch angesprochen werden. Wenn die Atemtherapeutin zum Beispiel ermüdet oder berauscht zur Arbeit käme, könnte sie zur Verantwortung gezogen werden.

1. Rogers E, Griffin E, Carnie W, Melucci J, Weber RJ. Ein kulturgerechter Ansatz zum Umgang mit Medikationsfehlern. Hosp Pharm. 2017;52(4):308-315. doi:10.1310/hpj5204-308

Zusätzliche Lektüre

• Boysen PG 2. Gerechte Kultur: eine Grundlage für ausgewogene Rechenschaftspflicht und Patientensicherheit. Ochsner J. 2013;13(3):400-406.