Kann die 90-90-90-Strategie der UNO zur Beendigung von HIV wirklich funktionieren?

Das Gemeinsame Programm der Vereinten Nationen zur Bekämpfung von HIV/AIDS (UNAIDS) kündigte mutige, neue Ziele an, die darauf abzielen, die globale AIDS-Epidemie bereits 2014 zu beenden. Die Initiative, die als Strategie 90-90-90 bekannt ist, skizziert die Mittel, mit denen bis 2020 drei vorläufige Ziele erreicht werden sollen:

1. Durch erweiterte Tests sollen 90% der mit HIV lebenden Menschen identifiziert werden.
2. 90 % der positiv identifizierten Personen sollen einer antiretroviralen Therapie (ART) unterzogen werden.
3. Es soll sichergestellt werden, dass 90% der Personen, die eine Therapie erhalten, in der Lage sind, nicht nachweisbare Viruslasten zu erreichen, die auf einen Behandlungserfolg hindeuten.

Es ist bekannt, dass durch das Erreichen dieses Niveaus der Virusunterdrückung die Wahrscheinlichkeit, dass Menschen mit HIV das Virus auf andere übertragen, weitaus geringer ist. Wenn dies auf globaler Ebene geschieht, sind die Verantwortlichen von UNAIDS fest davon überzeugt, dass die Epidemie bereits 2030 effektiv beendet werden kann.

Aber ist es wirklich so einfach wie all das?

Selbst die eifrigsten Befürworter der Strategie räumen ein, dass solche Ziele in der Geschichte der öffentlichen Gesundheit noch nie zuvor erreicht worden sind. Im gleichen Atemzug werden sich die meisten jedoch auch darin einig sein, dass ohne die aggressive Ausweitung der bestehenden nationalen HIV-Programme das Fenster der Gelegenheit, diese globale Krise abzuwenden, so gut wie verloren sein könnte.

Diese letztgenannte Realität führte schließlich zur Billigung der Strategie 90-90-90 auf einer hochrangigen Tagung der Vereinten Nationen zur Beendigung von AIDS, die im Juni 2016 in New York City stattfand.

Wo wir heute stehen

Einem UNAIDS-Bericht für das Jahr 2020 zufolge wurden in den letzten Jahren zwar beeindruckende Fortschritte erzielt, aber die Fortschritte waren keineswegs einheitlich, und viele Länder werden die Ziele für 2020 bis zum Jahresende nicht erreichen.

Auf der positiven Seite ist zu vermerken, dass 82% derjenigen, die ihren HIV-Status kennen, Zugang zur Behandlung haben und 81% der Menschen, die mit HIV leben, ihren Status kennen. Von denjenigen, die sich in Behandlung befinden, wurden 88% viral unterdrückt. Diese Zahlen nähern sich dem Ziel 90-90-90 bis Ende 2020.

Leider ist ein entscheidender Teil dieser Daten die Zahl der Menschen, die ihren HIV-Status kennen. Es gibt immer noch eine beträchtliche Anzahl von Menschen, die nicht wissen, dass sie HIV haben. Obwohl bis 2019 schätzungsweise 25,4 Millionen Menschen eine HIV-Behandlung erhalten haben, spiegelt diese Zahl nur 67% aller Menschen wider, die eine solche Behandlung benötigen. Fast ein Drittel aller HIV-Infizierten wissen nicht, dass sie HIV-positiv sind, was bedeutet, dass diese Menschen keinen Zugang zu einer Behandlung haben, die sie möglicherweise dringend benötigen.

Dennoch zeigen die Zahlen für 2019 eine erhebliche Verbesserung gegenüber den Zahlen für 2010, als nur 47% der behandlungsbedürftigen Personen eine ART erhielten.

Angesichts der Unterfinanzierung und des mangelnden Engagements der Spender, die die Ausweitung globaler Programme behindern werden, könnte die Fähigkeit, diese Zahlen zu verbessern, wahrscheinlich dramatisch untergraben werden.

Selbst in den USA liegen die nationalen Zahlen weit unter den von der UNO festgelegten Richtwerten, wobei die Centers for Disease Control and Prevention berichten, dass von den 1,2 Millionen Amerikanern, die 2017 mit HIV leben werden, 86% diagnostiziert wurden, 49% in Behandlung sind und 63% in Behandlung sind, die viral unterdrückt werden.

Aus globaler Sicht hob der UNAIDS-Bericht 2020 sowohl Lichtblicke als auch Problembereiche bei der Erreichung der 90-90-90-Ziele hervor:

• • Insgesamt schneiden Mitteleuropa, Westeuropa und Nordamerika am besten ab, da fast 90% der HIV-Bevölkerung positiv identifiziert und behandelt werden und über 80% eine nicht nachweisbare Viruslast erreichen.
  • In Subsahara-Afrika, einer Region, auf die zwei Drittel aller weltweiten Infektionen entfallen, sind die Fortschritte in vielen der am stärksten betroffenen Länder beeindruckend: Botswana, Ruanda, Malawi und Kenia liegen bei 85 % oder darüber im Hinblick auf die Ziele für 2020.
  • Eswatini im südlichen Afrika hat das Ziel von 95% für 2030 bereits erreicht.
  • Auch Singapur, Vietnam, Thailand und Kambodscha sind ihren Zielen für 2020 weit voraus.
  • West- und Mitteleuropa sowie Nordamerika haben mit rund 81% die höchste Versorgungsdichte bei der Behandlung.
  • Im Gegensatz dazu haben die Regionen in Osteuropa, Zentralasien, dem Nahen Osten und Nordafrika die geringste Behandlungsdichte. Der Zugang zur Versorgung und das Versagen der Versorgungskette behindern weiterhin den Fortschritt in diesen Regionen. Der injizierende Drogenkonsum treibt die Infektionsraten weiterhin in die Höhe. Behinderungen der Versorgung innerhalb dieser Regionen (einschließlich Homophobie und Kriminalisierung) haben zu einem dramatischen Anstieg der jährlichen Infektionsrate geführt.

Die Kosten des Erreichens der 90-90-90-Ziele

Nach Angaben von UNAIDS-Beamten erforderte der Plan, die Ziele 90-90-90 bis 2030 zu erreichen, internationale Finanzmittel in Höhe von schätzungsweise 26,2 Milliarden Dollar im Jahr 2020. Doch bei einem Finanzierungsdefizit von etwa 30% müssen die finanziellen Verpflichtungen zwischen 2020 und 2030 erhöht werden.

Sollten die Programmziele erreicht werden, könnten die Vorteile enorm sein, wie eine 2016 in den Annals of Internal Medicine veröffentlichte Studie belegt. Der Studie zufolge könnte die Umsetzung der Strategie in Südafrika – dem Land mit der weltweit größten HIV-Belastung – innerhalb von fünf Jahren bis zu 873.000 Infektionen und 1,2 Millionen Todesfälle sowie innerhalb von zehn Jahren 2 Millionen Infektionen und 2,5 Millionen Todesfälle verhindern.

Während die Kosten für die Umsetzung allein in Südafrika auf schwindelerregende 15,9 Milliarden Dollar geschätzt wurden, wurde die Kosteneffizienz des Plans (in Form von weniger Krankenhausaufenthalten, Todesfällen und mütterlichen Waisen) als Rechtfertigung für die hohen Ausgaben angesehen.

Während solche Finanzierungsziele angesichts des langfristigen Nutzens für die nationalen Gesundheitssysteme vernünftig erscheinen mögen, ist die einfache Wahrheit, dass die globalen Beiträge von Jahr zu Jahr weiter zurückgegangen sind. Allein von 2014 bis 2015 gingen die internationalen Spenden um mehr als eine Milliarde Dollar zurück, von 8,62 Milliarden Dollar auf 7,53 Milliarden Dollar.

Selbst die USA, die nach wie vor der grösste Einzelspender der globalen HIV-Initiative sind, haben seit 2011 unter der Obama-Administration keine nennenswerten Beiträge mehr geleistet. Die meisten Experten gehen davon aus, dass sich dieser Trend fortsetzen wird, wobei viele im Kongress eher eine „Umverteilung“ der Mittel als eine Erhöhung der Gesamtausgaben für AIDS fordern.

In der jetzigen Form haben sich die USA bereit erklärt, bis zu einer festen Obergrenze von 4,3 Milliarden Dollar (oder einem Drittel des 13-Milliarden-Dollar-Ziels des Globalen Fonds) für je zwei Beiträge anderer Länder einen Dollar bereitzustellen. Dies bedeutet in der Tat eine Senkung der Obergrenze gegenüber den bisherigen 5 Milliarden USD, wobei der Anstieg gegenüber dem bisherigen Beitrag der USA in Höhe von 4 Milliarden USD nur geringfügige 7% beträgt.

Im Gegensatz dazu haben viele Länder mit tieferen wirtschaftlichen Schwierigkeiten ihre Zusagen erhöht, wobei die Europäische Kommission, Kanada und Italien ihre Zusagen jeweils um 20% erhöht haben, während Deutschland seine Zusagen um 33% erhöht hat. Selbst Kenia, dessen Pro-Kopf-BIP 1/50 desjenigen der USA beträgt, hat 5 Millionen Dollar für HIV-Programme außerhalb seiner Landesgrenzen zugesagt.

Aber selbst über die Frage von Dollar und Cent hinaus werden die Auswirkungen der 90-90-90-Strategie viele nationale Gesundheitssysteme zusätzlich belasten, die weder über die Mittel verfügen, um die Mittel zu absorbieren, noch über die Infrastruktur oder die Mechanismen der Versorgungskette, um eine effektive Versorgung zu gewährleisten. In vielen Teilen Afrikas kommt es bereits regelmäßig zu Medikamentenausfällen, während das Versagen, Patienten in der Versorgung zu halten, alle Gewinne zunichte macht, die dadurch erzielt wurden, dass Einzelpersonen überhaupt erst in Therapie gebracht wurden.

Können wir unseren Weg aus der Epidemie heraus behandeln?

Während bei der Eindämmung der weltweiten HIV-Epidemie bemerkenswerte Fortschritte erzielt wurden, gehen Forscher der London School of Hygiene and Tropical Medicine davon aus, dass die Ziele 90-90-90 kaum eine Chance haben, die Krise bis 2030 zu beenden. Die Strategie, so behaupten sie, beruht auf Beweisen dafür, dass eine erweiterte Behandlung die Infektionsraten umkehren kann, indem sie die so genannte „community viral load“ senkt – eine Strategie, die im Volksmund Treatment as Prevention (oder TasP) genannt wird.

Den Forschungsergebnissen zufolge weist die Strategie nach wie vor ernsthafte Lücken auf. Aus historischer Sicht war der stärkste Rückgang der HIV-Infektionen zwischen 1997 und 2005 zu verzeichnen, wobei diese Jahre durch drei wichtige Ereignisse gekennzeichnet waren:

1. Die Einführung hochwirksamer Kombinationstherapien, damals bekannt als HAART (oder hochaktive antiretrovirale Therapie).
2. Das Aufkommen von generischen antiretroviralen Medikamenten, die die Medikamente für die Entwicklungsländer erschwinglich machten.
3. Die Einführung wirksamerer HIV-Medikamente, wie Tenofovir, sowie einfacherer Kombinationstherapien in einer Einzeltablette.

Seither ist die weltweite Infektionsrate jedoch nur geringfügig zurückgegangen. Tatsächlich verzeichneten von den 195 in die Studie einbezogenen Ländern 102 von 2005 bis 2015 einen jährlichen Anstieg. Darunter meldete Südafrika einen Anstieg von über 100.000 Neuinfektionen zwischen 2014 und 2015, was zu den 1,8 Millionen Infektionen in Afrika und den 2,6 Millionen, die jedes Jahr weltweit gemeldet werden, hinzukommt.

Die HIV-Prävalenz (d.h. der Anteil einer Bevölkerung, der von der Krankheit lebt) hat 2019 schätzungsweise 38 Millionen erreicht. Und während die Sterblichkeitsrate von 1,7 Millionen Todesfällen im Jahr 2004 auf 690.000 im Jahr 2019 zurückgegangen ist, haben die HIV-assoziierten Krankheiten in vielen Ländern dramatisch zugenommen. Tuberkulose (TB) ist ein typisches Beispiel, das für fast 20% der Todesfälle unter HIV-Infizierten (vorwiegend in Entwicklungsländern) verantwortlich ist. Doch obwohl die HIV-Koinfektionsraten bei Menschen mit Tuberkulose hoch sind, wird HIV in den nationalen Statistiken häufig nicht als Todesursache (oder sogar als mitwirkende Todesursache) aufgeführt.

Die Forscher stellten ferner fest, dass steigende Infektionsraten in Verbindung mit einer längeren Lebenserwartung (als Folge einer erweiterten Behandlungsabdeckung) die Regierungen dazu zwingen werden, mit einer ständig wachsenden Population von HIV-Infizierten umzugehen. Und ohne die Mittel zur Aufrechterhaltung der Virusunterdrückung innerhalb dieser Bevölkerung – und zwar nicht nur für ein paar Jahre, sondern ein ganzes Leben lang – ist es alles andere als wahrscheinlich, dass die Infektionsraten – möglicherweise dramatisch – wieder ansteigen werden.

Es gibt zwar überzeugende Beweise dafür, dass TasP die HIV-Raten in Bevölkerungsgruppen mit hoher Prävalenz rückgängig machen kann, aber die Forscher argumentieren, dass wir uns nicht allein auf die Behandlung verlassen können, um die Epidemie zu beenden. Stattdessen raten sie zu dramatischen Veränderungen in der Art und Weise, wie Programme sowohl finanziert als auch durchgeführt werden. Dazu gehören eine Erhöhung der inländischen Finanzierung, die den freien Verkehr von noch billigeren HIV-Generika ermöglicht, und Investitionen in die Verbesserung der nationalen Gesundheitssysteme.

Gefordert werden auch wirksamere Präventivmassnahmen, einschliesslich einer Investition in eine Schadensminderungsstrategie für injizierende Drogenkonsumenten, der strategische Einsatz der HIV-Prä-Expositionsprophylaxe (PrEP) in geeigneten Bevölkerungsgruppen und eine Verstärkung der Kondomprogramme in einer Zeit, in der der Gebrauch unter der Jugend abnimmt.

Ohne diese grundlegenden Veränderungen, so argumentieren die Forscher, wird die 90-90-90-Strategie wahrscheinlich mehr Einfluss auf die Mortalitätsraten und weniger auf die Erzielung einer dauerhaften Umkehrung der HIV-Infektionen haben.

Quellen zu den Artikeln (einige auf Englisch)

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2. UNAIDS. 2016 Hochrangiges Treffen zur Beendigung von AIDS.
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4. UNAIDS. 90-90-90: Auf dem richtigen Weg zum globalen Ziel.
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6. UNAIDS. Der UNAIDS-Bericht über die globale AIDS-Epidemie zeigt, dass die Ziele für 2020 aufgrund der zutiefst ungleichen Erfolge nicht erreicht werden; COVID-19 läuft Gefahr, den HIV-Fortschritt weit vom Kurs abzubringen. Veröffentlicht am 6. Juli 2020.
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12. UNAIDS. Globale HIV & AIDS-Statistiken – Faktenblatt 2020.