Hat Ihre Krankenkasse Ihnen einen Fallmanager zugewiesen? Werden Sie von einem Fallmanager in einem Krankenhaus oder einer Hauskrankenkasse besucht? Sind Sie Krankenschwester oder Krankenpfleger, die Fallmanagerin oder Fallmanager werden wollen?
Wenn Sie nicht sicher sind, was ein Fallmanager tut, warum Sie einen brauchen oder ob Sie einer werden möchten, finden Sie hier einige Informationen, die Ihnen helfen können.
Verantwortlichkeiten
Zunächst sollten Sie wissen, dass die Tätigkeit eines Fallmanagers von der Umgebung abhängt, in der er arbeitet. Zum Beispiel wird ein Fallmanager, der für eine Firma für häusliche Krankenpflege arbeitet, ganz andere Dienstleistungen erbringen als ein Fallmanager bei einer Krankenkasse, einer Arbeiterunfallversicherung oder einem Krankenhaus.
Es gibt jedoch bestimmte Dinge, die über alle Rollen des Fallmanagements hinweg konsistent sind.
Insbesondere bei chronischen Krankheiten kann das Fallmanagement zu besseren Patientenergebnissen, einer besseren Befolgung medizinischer Ratschläge und einem besseren Selbstmanagement der Patienten führen, auch wenn die Auswirkungen, die das Fallmanagement haben kann, Grenzen haben. Hier sind einige Beispiele dafür, was ein Fallmanager in verschiedenen Situationen tut.
Krankenhaus Case Manager
Ein Krankenhaus-Fallmanager ist in der Regel eine Krankenschwester, die sowohl die Auslastungsprüfung als auch die Entlassungsplanung durchführt. Bei der Überprüfung der Auslastung geht es darum, sicherzustellen, dass ein Patient die medizinisch notwendige Versorgung erhält, und diese in die richtige Umgebung zu bringen.
Die Entlassungsplanung ist der Prozess der Vorhersage des weiteren medizinischen Bedarfs der Patienten nach dem Krankenhausaufenthalt und der Aufstellung eines Plans, um diesen Bedarf zu decken. Krankenhaus-Fallmanager sind Meister im Organisieren komplexer Pflegebedürfnisse über Zeit und Anbieter hinweg.
Eine der Schlüsselrollen eines Krankenhaus-Fallmanagers besteht darin, den Krankenversicherungsplan des Patienten zu bewerten und mit dem Versicherer und mehreren Anbietern zusammenzuarbeiten, um sicherzustellen, dass die beste Versorgung mit der geringsten finanziellen Belastung erbracht wird.
Zum Beispiel ist es der Fallmanager des Krankenhauses, der sicherstellt, dass die Krankenkasse eines Patienten versteht, was während des Krankenhausaufenthaltes des Patienten geschieht.
Der Fallmanager würde auch sicherstellen, dass die Krankenkasse über alle Informationen verfügt, die sie benötigt, um die Zahlung für den Krankenhausaufenthalt zu genehmigen, und sich dafür einsetzen, die Ablehnung von Versicherungsansprüchen zu verhindern. Der Fallmanager des Krankenhauses kommuniziert normalerweise jeden Tag oder alle paar Tage mit dem Fallmanager der Krankenkasse.
Der Fallmanager des Krankenhauses ist auch derjenige, der dafür sorgt, dass ein Patient nach seiner Entlassung aus dem Krankenhaus Hausbesuche von einer Gastschwester erhält oder eine intensive Schlaganfallrehabilitation von einer stationären Rehabilitationseinrichtung erhält. Der Fallmanager hilft dem Patienten bei der Auswahl eines vernetzten Heimpflegeunternehmens und nimmt ihn als Patient auf.
Darüber hinaus kann ein Fallmanager des Krankenhauses Deckungsleistungen zwischen Krankenkasse, Leistungserbringer und Patient aushandeln.
Hier ist ein Beispiel: Angenommen, ein Patient mit einer chronischen Knocheninfektion ist gesund genug, um nach Hause zu gehen und für die nächsten drei Wochen zu Hause Antibiotika-Infusionen zu erhalten. Die intravenösen (IV) Medikamente oder Geräte für die häusliche Pflege werden von der Krankenkasse jedoch nicht übernommen.
Der Fallmanager kann schließlich mit der Apotheke, der Hauskrankenkasse, der Krankenkasse und dem Patienten verhandeln. In einigen Fällen muss der Patient möglicherweise einige Auslagen bezahlen, die jedoch weit unter den Kosten für einen Krankenhausaufenthalt liegen werden. Durch Verhandlungen mit allen Parteien kann der Fallmanager dazu beitragen, die Kosten zu senken.
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Fallmanager für das Gesundheitswesen zu Hause
Ein Fallmanager für die häusliche Krankenpflege unterscheidet sich von einem Fallmanager im Krankenhaus dadurch, dass der Manager häufig praktische Pflege leistet. Darüber hinaus koordiniert der Fallmanager die Dienste der anderen Mitglieder des Gesundheitspflegeteams und der Pflegekräfte, kommuniziert mit der Krankenkasse, kommuniziert mit dem Arzt des Patienten und beaufsichtigt Krankenschwestern und andere häusliche Krankenpfleger, die Unterstützung leisten.
Unter Einbeziehung des Patienten und der Familie entwickelt der Fallmanager für die häusliche Krankenpflege den Pflegeplan des Patienten und legt ihn dem Arzt des Patienten zur endgültigen Genehmigung vor. Der Fallmanager koordiniert auch die Umsetzung des Plans mit dem Kunden und dem Leistungserbringer und nimmt bei Bedarf Anpassungen am Plan vor.
Während Fallmanager für die häusliche Krankenpflege oft Krankenschwestern sind, sind dies viele nicht. Daher ist es wichtig, festzustellen, ob das von Ihnen eingesetzte Unternehmen für häusliche Gesundheitsfürsorge Pflege oder grundlegende häusliche Unterstützung anbietet.
Die Gesetze, die das Fallmanagement im Bereich der häuslichen Krankenpflege regeln, unterscheiden sich von Bundesstaat zu Bundesstaat, wobei einige (wie Kalifornien) eine Zertifizierung verlangen und andere (wie Massachusetts) nicht.
Der Aufstieg der häuslichen Krankenpflege in den USA
Krankenversicherung Case Manager
Der Fallmanager der Krankenkasse erhält Informationen von den Fallmanagern der Krankenhäuser, von Unternehmen der häuslichen Krankenpflege, von Arztpraxen, Sozialarbeitern und anderen Leistungserbringern des Gesundheitswesens. Je nach Krankenkasse und Standort kann der Fallmanager sogar einen Patienten im Krankenhaus besuchen.
Das Ziel des Fallmanagements der Krankenkassen ist es, sicherzustellen, dass der Patient die medizinisch notwendige Versorgung erhält, eine qualitativ hochwertige Versorgung, und dass die Versorgung so effizient und wirtschaftlich wie möglich durchgeführt wird. Der Fallmanager antizipiert auch die künftigen Gesundheitsversorgungsbedürfnisse des Patienten und versucht, Mechanismen einzurichten, um diese Bedürfnisse so effizient wie möglich zu erfüllen.
In einigen Krankenkassen kann sich die Tätigkeit auf eine bestimmte chronische Krankheit konzentrieren. Bei der Arbeit mit HIV-Patienten würde der Fallmanager zum Beispiel sicherstellen, dass die monatlichen Medikamente ordnungsgemäß eingenommen werden, dass die optimale Einnahme eingehalten wird, dass routinemäßige Bluttests geplant und etwaige Nebenwirkungen oder Komplikationen vermerkt werden, damit die Leistungserbringer koordiniert werden können.
In diesem Zusammenhang kann jede Unzulänglichkeit im Fallmanagement direkte und möglicherweise schwerwiegende Folgen für den Patienten haben.
Die Rolle des Disease-Managements im Gesundheitswesen
Fallmanager werden
Das Fallmanagement wird normalerweise von Krankenschwestern und Krankenpflegern durchgeführt, aber nicht immer. Je nach Umgebung kann eine andere Art von Fachkraft Dienstleistungen im Bereich Fallmanagement erbringen. Zum Beispiel kann die Person, die in einer Reha-Einrichtung für Suchtmittelmissbrauch Fallmanagementdienste anbietet, einen Hintergrund in der Suchtberatung haben. Es ist nicht ungewöhnlich, dass das Fallmanagement von medizinischen Sozialarbeitern durchgeführt wird.
Krankenhaus-Fallmanager müssen im Besitz einer Lizenz oder eines Zertifikats in einer Disziplin des Gesundheits- oder Humanwesens sein (z.B. Krankenpflege oder Sozialarbeit) und über eine praktische Erfahrung von 12 bis 24 Monaten verfügen, bevor eine offizielle Zertifizierung erworben werden kann.
Nach Angaben des Bureau of Labor Statistics (Büro für Arbeitsstatistik) verdienten Manager im Gesundheits- und Sozialwesen in den Vereinigten Staaten im Jahr 2018 ein durchschnittliches Jahresgehalt von 99.730 US-Dollar.
Ist das Gesundheitswesen eine zufriedenstellende Berufswahl?
Artikel-Quellen (einige auf Englisch)
- U.S. Büro für Arbeitsstatistik. Manager im Bereich Medizin und Gesundheitswesen. Aktualisiert am 4. September 2019.