Wenn Sie neu in der Krankenversicherung sind, kann es verwirrend sein, zu verstehen, wie viel Sie für die Kosten Ihrer Gesundheitsausgaben aufkommen müssen, wann Sie diese bezahlen müssen und wie viel von dem Betrag, den Ihre Krankenkasse übernimmt, übernommen wird.
Selbstbeteiligungen und Zuzahlungen der Krankenversicherung sind beides Arten der Kostenteilung, was sich auf die Art und Weise bezieht, wie die Krankenkassen die Kosten Ihrer Gesundheitsversorgung mit Ihnen teilen. Was ist also der Unterschied zwischen Selbstbehalt und Zuzahlung? Sie unterscheiden sich darin, wann Sie zahlen müssen, wie viel Sie zahlen müssen und was für Ihre Krankenkasse übrig bleibt, um zu zahlen.
Kostenbeteiligung in der amerikanischen Krankenversicherung
Selbstbehalte
Eine Franchise ist ein fester Betrag, den Sie jedes Jahr zahlen, bevor Ihre Krankenversicherung voll einsetzt. Sobald Sie Ihre Franchise bezahlt haben, beginnt Ihre Krankenkasse, ihren Anteil an Ihren Gesundheitskosten zu übernehmen. Und so funktioniert es.
Nehmen wir an, Ihr Plan hat eine Franchise von 2.000 Dollar und rechnet alle nicht präventiven Leistungen auf die Franchise an, bis diese erreicht ist. Sie bekommen im Januar die Grippe und gehen zu Ihrem Arzt. Nach dem ausgehandelten Rabatt Ihres Gesundheitsplans beträgt die Arztrechnung 200 Dollar. Sie sind für die gesamte Rechnung verantwortlich, da Sie Ihre Franchise in diesem Jahr noch nicht bezahlt haben. Nachdem Sie die Arztrechnung über 200 Dollar bezahlt haben, bleiben Ihnen noch 1.800 Dollar für Ihre jährliche Selbstbeteiligung.
Im März stürzen Sie und brechen sich den Arm. Die Rechnung nach dem ausgehandelten Rabatt Ihrer Krankenkasse beträgt 3.000 Dollar. Sie zahlen 1.800 Dollar dieser Rechnung, bevor Sie Ihre jährliche Selbstbeteiligung von 2.000 Dollar erreicht haben. Nun tritt Ihre Krankenversicherung in Kraft und hilft Ihnen, den Rest der Rechnung zu bezahlen.
Im April wird Ihnen der Gips abgenommen. Die Rechnung beträgt 500 Dollar. Da Sie Ihre Jahresfranchise bereits erfüllt haben, brauchen Sie für Ihre Franchise nichts mehr zu bezahlen. Ihre Krankenkasse bezahlt ihren vollen Anteil an dieser Rechnung.
Das bedeutet jedoch nicht, dass Ihre Krankenkasse die gesamte Rechnung bezahlt und Sie nichts mehr bezahlen müssen. Auch wenn Sie mit der Zahlung Ihrer Jahresfranchise fertig sind, sind Sie unter Umständen immer noch eine Mitversicherung schuldig, bis Sie den Höchstbetrag Ihres Plans für das Jahr erreicht haben (in den meisten Fällen gilt die Mitversicherung für Leistungen, die auf die Franchise angerechnet würden, wenn Sie sie nicht bereits für das Jahr erfüllt hätten).
Die Obergrenze für die Selbstbeteiligung gilt für alle netzinternen Leistungen, die als wesentliche Gesundheitsleistung angesehen werden. Sie umfasst die Beträge, die die Versicherten für die Selbstbeteiligung, die Zuzahlung und die Mitversicherung zahlen; sobald die kombinierten Kosten das Maximum der Selbstbeteiligung erreichen, muss der Versicherte für den Rest des Jahres nichts mehr bezahlen (für netzwerkinterne, medizinisch notwendige Versorgung, die als wesentliche Gesundheitsleistung gilt), unabhängig davon, ob sonst eine Zuzahlung oder Mitversicherung erforderlich gewesen wäre.
Welche Leistungen sind von Ihrem Selbstbehalt ausgeschlossen?
Zuzahlung
Eine Zuzahlung ist ein Festbetrag, den Sie jedes Mal zahlen, wenn Sie eine bestimmte Art von Gesundheitsdienstleistung in Anspruch nehmen, und Zuzahlungen sind in der Regel wesentlich geringer als Selbstbeteiligungen. Sowohl Selbstbehalte als auch Zuzahlungen sind jedoch feste Beträge, im Gegensatz zur Mitversicherung, bei der es sich um einen prozentualen Anteil des Anspruchs handelt.
Bei einigen Plänen werden bestimmte Leistungen mit einer Selbstbeteiligung versichert, bevor Sie die Selbstbeteiligung erfüllt haben, während andere Pläne erst dann eine Selbstbeteiligung vorsehen, wenn Sie Ihre Selbstbeteiligung erfüllt haben. Und die Regeln für den Selbstbehalt vor und nach der Selbstbeteiligung variieren oft je nach Art der Leistung, die Sie erhalten. Ein Gesundheitsplan könnte zum Beispiel von Anfang an 25 $ Zuzahlungen für Arztbesuche bei Ihrem Hausarzt vorsehen (d. h. es ist kein Selbstbehalt erforderlich), aber derselbe Plan könnte auch eine Selbstbeteiligung von 500 $ für Medikamente vorsehen, die Sie zahlen müssen, bevor Sie anfangen, Medikamente mit Zuzahlung zu erhalten (mit anderen Worten, Sie müssten die ersten 500 $ an Arzneimittelkosten zahlen und würden dann zu Zuzahlungen übergehen, die je nach Medikamentenstufe variieren).
Wenn Ihr Gesundheitsplan eine Selbstbeteiligung (ärztliche oder rezeptpflichtige) vorsieht, bevor Zuzahlungen anfallen, müssen Sie die vollen Kosten für Ihre Gesundheitsversorgung bezahlen, bis Sie die Selbstbeteiligung erfüllen – allerdings zum im Netzwerk ausgehandelten Tarif, solange Sie im Netzwerk bleiben.
Viele Krankenkassen wenden die Franchise jedoch von Anfang an auf einige Leistungen an und leisten Zuzahlungen für andere Leistungen. Zu den Zuzahlungsleistungen gehören oft Besuche bei der Erstversorgung, Facharztbesuche, dringende Versorgungsbesuche und verschreibungspflichtige Medikamente. Je nachdem, wie Ihr Plan gestaltet ist, sind Sie für einige oder alle diese Leistungen mit einer Selbstbeteiligung versichert, unabhängig davon, ob Sie Ihre Selbstbeteiligung erfüllt haben. Das bedeutet, dass sich Ihr Versicherer von Beginn des Planjahres an an den Kosten für Ihre Pflege beteiligt.
Bei anderen Leistungen, wie z.B. Laborarbeiten, Röntgen, Operationen, stationäre Pflege usw., müssen Sie jedoch wahrscheinlich eine Selbstbeteiligung tragen, bevor Ihre Versicherung einen Teil der Pflegekosten übernimmt (und dann müssen Sie in der Regel eine Mitversicherung zahlen, bis Sie den Höchstbetrag für das Jahr erreicht haben).
Der Betrag, den Sie an Zuzahlungen leisten, zählt im Allgemeinen nicht zur Deckung Ihrer Selbstbeteiligung, aber er zählt zu Ihren maximalen Auslagen für das Jahr.
Wenn Sie also zusätzlich zu den verschiedenen Zuzahlungen für den Besuch bei Ihrem Haus- oder Facharzt oder für die Ausstellung eines Rezepts eine Selbstbeteiligung von 2.000 Dollar haben, müssen Sie Ihre Selbstbeteiligung auch für andere als die durch Zuzahlungen abgedeckten Behandlungen übernehmen.
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Gemeinsamkeiten
Sowohl Selbstbehalte als auch Zuzahlungen sind feste Beträge, d.h. sie ändern sich nicht in Abhängigkeit davon, wie viel die Gesundheitsversorgung kostet. Dies steht im Gegensatz zu einer anderen Art der Kostenbeteiligung, der Mitversicherung, bei der Sie statt eines festen Betrags einen Prozentsatz der Rechnung schulden.
Wenn Sie eine Krankenversicherung abschließen, wissen Sie, wie hoch Ihre Selbstbeteiligung in diesem Jahr sein wird; sie hängt nicht davon ab, welche Art von Leistungen Sie erhalten oder wie teuer diese Leistungen sind. Wenn Sie eine Franchise von $1.000 haben, zahlen Sie eine Franchise von $1.000, unabhängig davon, ob Ihr Krankenhausaufenthalt $2.000 oder $200.000 gekostet hat.
Einige Pläne haben jedoch einen separaten Selbstbehalt, der für verschreibungspflichtige Medikamente zusätzlich zu dem Selbstbehalt für andere medizinische Leistungen gilt. Und Medicare Teil A hat einen Selbstbehalt, der sich auf einen Leistungszeitraum und nicht auf ein Kalenderjahr bezieht. Es handelt sich jedoch nach wie vor um einen im Voraus festgelegten Betrag, der unabhängig davon gilt, wie viel die medizinische Versorgung kostet.
Wenn Sie eine Krankenversicherung abschließen, wissen Sie auch, wie hoch die Zuzahlungsanforderungen Ihres Gesundheitsplans sind, da es sich ebenfalls um einen Festbetrag handelt. Wenn Sie einen Facharzt aufsuchen und Ihre Krankenkasse eine Zuzahlung von 50 Dollar für den Besuch eines Facharztes verlangt, schulden Sie 50 Dollar, unabhängig davon, ob die Rechnung des Facharztes 100 oder 300 Dollar beträgt (vorausgesetzt, der Facharzt gehört dem Netzwerk Ihrer Krankenkasse an und erfüllt alle Vorabgenehmigungs- oder Überweisungsanforderungen, die Ihre Krankenkasse hat).
Zuzahlung und Selbstbeteiligung sind auch insofern ähnlich, als bestimmte präventive Gesundheitsdienste, die im Rahmen des Affordable Care Act erbracht werden, nicht der Zuzahlung oder Selbstbeteiligung unterliegen, es sei denn, Sie haben einen Plan für Großmütter oder Großväter.
Wenn Sie den Arzt für einen präventiven Gesundheitsvorsorgebesuch aufsuchen, selbst wenn Sie keinen Cent für Ihre jährliche Selbstbeteiligung bezahlt haben, zahlen Sie für diesen Besuch nichts für Ihre Selbstbeteiligung. Sie werden auch keine Zuzahlung für diesen Besuch leisten.
Beachten Sie, dass einige Leistungen, die während eines präventiven Besuchs angeboten werden, nicht notwendigerweise vollständig abgedeckt sind, da die Vorsorgeverordnungen nur bestimmte Leistungen für die präventive Pflege vollständig abdecken müssen. Erkundigen Sie sich bei Ihrem Versicherer, bevor Sie einen Präventivbesuch planen, um sicherzustellen, dass Sie wissen, was abgedeckt ist und was nicht.
Hauptunterschiede
Der Unterschied zwischen Zuzahlungen und Selbstbehalten besteht in der Regel in der Höhe des zu zahlenden Betrags und in der Häufigkeit, mit der Sie diesen zahlen müssen. Selbstbehalte sind in der Regel viel größer als Zuzahlungen, aber Sie müssen sie nur einmal pro Jahr zahlen (es sei denn, Sie sind in Medicare versichert; in diesem Fall gilt der Selbstbehalt für jeden Leistungszeitraum und nicht im Anschluss an das Kalenderjahr). Wenn Sie Ihren Selbstbehalt für das Jahr erfüllt haben, müssen Sie ihn erst im nächsten Jahr erneut zahlen.
Aber die Zuzahlungen sind noch nicht abgeschlossen. Sie zahlen weiterhin jedes Mal Zuzahlungen, wenn Sie eine Gesundheitsleistung erhalten, die diese benötigt, unabhängig davon, wie viele Zuzahlungen Sie im Laufe des Jahres geleistet haben. Die einzige Möglichkeit, dass Sie keine Zuzahlungen mehr schulden, besteht darin, dass Sie den Höchstbetrag Ihrer Krankenversicherung für das Jahr erreicht haben. Das Erreichen des Höchstbetrags aus eigener Tasche ist für die meisten Menschen ungewöhnlich und geschieht nur, wenn Sie in diesem Jahr wirklich hohe Gesundheitsausgaben hatten.
Sobald Sie Ihre Selbstbeteiligung erreicht haben, brauchen Sie bis zum nächsten Kalenderjahr nichts mehr zu bezahlen. Auf der anderen Seite müssen Sie Ihre Zuzahlungskosten so lange weiter bezahlen, bis Sie den maximalen Selbstbehalt erreicht haben.
Wie wähle ich die beste Krankenversicherung aus?
Artikel-Quellen (einige auf Englisch)
- Gesundheitspflege.gov. Abzugsfähig.
- Gesundheitspflege.gov. Mitversicherung.gov.
- Gesundheitspflege.gov. Höchst-/Grenzwert aus eigener Tasche.
- Gesundheitsfürsorge.gov. Wesentliche Gesundheitsleistungen.
- Investopedia. Coinsurance vs copays: was ist der Unterschied? Aktualisiert am 17. Oktober 2019.
- Medicareresources.org. Leistungszeitraum.
- Gesundheitsversorgung.gov. Zuzahlung.
- Gesundheit und Humandienste. Vorbeugende Pflege. Aktualisiert am 1. Februar 2017.
- Gesundheitsfürsorge.gov. Höchst-/Grenzwert aus eigener Tasche.