Wie ungünstige Selektion im Gesundheitswesen funktioniert

Nachteilige Selektion in der Krankenversicherung tritt auf, wenn kranke Menschen oder solche, die ein höheres Risiko für den Versicherer darstellen, eine Krankenversicherung abschließen, während gesündere Menschen sie nicht abschließen. Eine nachteilige Selektion kann auch auftreten, wenn kranke Menschen mehr Krankenversicherungen oder robustere Gesundheitspläne kaufen, während gesündere Menschen weniger Versicherungsschutz kaufen.

Receptionist giving insurance card to patient

Bei einer adversen Selektion hat der Versicherer ein höheres Risiko, durch Ansprüche Geld zu verlieren, als er vorhergesehen hatte. Dies würde zu höheren Prämien führen, was wiederum zu einer ungünstigeren Auswahl führen würde, da sich gesündere Menschen dafür entscheiden, keinen immer teureren Versicherungsschutz zu kaufen. Würde die adverse Selektion unkontrolliert weitergehen, würden die Krankenkassen unrentabel werden und schließlich das Geschäft aufgeben.

Wie die ungünstige Auswahl funktioniert

Hier ist ein stark vereinfachtes Beispiel. Nehmen wir an, eine Krankenkasse würde eine Mitgliedschaft in einer Krankenkasse für 500 Dollar pro Monat verkaufen. Gesunde 20-jährige Männer könnten sich diese monatliche Prämie ansehen und denken: „Verdammt, wenn ich nicht versichert bleibe, werde ich wahrscheinlich das ganze Jahr über keine 500 Dollar für die Gesundheitsversorgung ausgeben. Ich werde mein Geld nicht für 500 Dollar monatliche Prämien verschwenden, wenn die Chance, dass ich eine Operation oder einen teuren Eingriff in der Gesundheitsversorgung benötige, so gering ist.

Währenddessen wird ein 64-jähriger übergewichtiger Mensch mit Diabetes und Herzerkrankungen wahrscheinlich auf die monatliche Prämie von 500 Dollar schauen und denken: „Wow, für nur 500 Dollar pro Monat wird diese Krankenkasse den Großteil meiner Gesundheitsrechnungen für das Jahr bezahlen! Selbst nach Zahlung der Selbstbeteiligung ist diese Versicherung immer noch eine Menge. Ich kaufe sie!“

Diese nachteilige Auswahl führt dazu, dass die Mitgliedschaft in der Krankenkasse hauptsächlich aus Menschen mit Gesundheitsproblemen besteht, die dachten, sie würden wahrscheinlich mehr als 500 Dollar pro Monat ausgeben, wenn sie ihre eigenen Gesundheitsrechnungen bezahlen müssten. Da die Krankenkasse nur 500 Dollar pro Monat und Mitglied einnimmt, aber mehr als 500 Dollar pro Monat und Mitglied für Ansprüche ausbezahlt, verliert die Krankenkasse Geld. Wenn die Krankenkasse nichts unternimmt, um diese ungünstige Auswahl zu verhindern, wird sie letztendlich so viel Geld verlieren, dass sie nicht in der Lage sein wird, weiterhin Ansprüche zu bezahlen.

Die Fähigkeit des begrenzten Versicherers des ACA, nachteilige Auswahl zu verhindern

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, wie Krankenversicherungen eine nachteilige Auswahl vermeiden oder abschrecken können. Staatliche Vorschriften hindern die Krankenversicherer jedoch daran, einige dieser Methoden anzuwenden, und schränken die Anwendung anderer Methoden ein.

In einem unregulierten Krankenversicherungsmarkt würden die Krankenversicherer das medizinische Underwriting nutzen, um zu versuchen, eine nachteilige Auswahl zu vermeiden. Während des Underwriting-Prozesses untersucht der Underwriter die medizinische Vorgeschichte des Antragstellers, demographische Daten, frühere Ansprüche und die Wahl des Lebensstils. Er versucht, das Risiko zu bestimmen, dem der Versicherer bei der Versicherung der Person, die eine Krankenversicherungspolice beantragt, ausgesetzt ist.

Der Versicherer könnte dann entscheiden, die Krankenversicherung nicht an jemanden zu verkaufen, der ein zu großes Risiko darstellt, oder einer risikoreicheren Person höhere Prämien in Rechnung zu stellen, als er von jemandem verlangt, der wahrscheinlich weniger Ansprüche hat. Darüber hinaus könnte eine Krankenversicherung ihr Risiko begrenzen, indem sie eine Jahres- oder Lebenszeitbegrenzung für die Deckungssumme festlegt, die sie jemandem gewährt, indem sie Vorerkrankungen von der Deckung ausschließt oder indem sie bestimmte Arten von teuren Gesundheitsprodukten oder -dienstleistungen von der Deckung ausschließt.

In den Vereinigten Staaten dürfen die meisten Krankenversicherungen die meisten dieser Techniken nicht mehr anwenden, obwohl sie vor 2014 auf dem individuellen (nicht gruppenbezogenen) Markt weit verbreitet waren. Der Affordable Care Act:

- verbietet es Krankenversicherern, den Verkauf von Krankenversicherungen an Menschen mit Vorerkrankungen zu verweigern.
- verbietet es den Versicherern, von Menschen mit Vorerkrankungen mehr zu verlangen als von gesunden Menschen.
- verbietet es Gesundheitsplänen, jährliche oder lebenslange Obergrenzen für Leistungen festzulegen.
- verlangt, dass individuelle und Kleingruppen-Gesundheitspläne einen einheitlichen Satz von wesentlichen Gesundheitsleistungen abdecken; Gesundheitspläne dürfen bestimmte teure Gesundheitsdienste oder -produkte nicht von der Deckung ausschließen.
- schliesst im Wesentlichen das medizinische Underwriting für medizinische Vollkaskoversicherungen aus (das Underwriting ist nach wie vor erlaubt für Deckungen, die nicht durch das ACA reguliert sind, einschliesslich Dinge wie kurzfristige Krankenversicherungen, Policen mit begrenzten Leistungen und Medigap-Pläne, die nach dem anfänglichen Anmeldefenster des Immatrikulierten gekauft wurden). Für ACA-konforme Pläne, die in Einzel- und Kleingruppenmärkten verkauft werden, ist der Tabakkonsum der einzige gesundheits-/lebensstilbezogene Faktor, den die Versicherer nutzen können, um die Erhebung einer über dem Standard liegenden Prämie zu rechtfertigen, obwohl die Staaten die Möglichkeit für die Versicherer, einen Tabakzuschlag zu erheben, modifizieren oder abschaffen können.

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Der Rechnungshof sollte den Versicherern jedoch auch dabei helfen, eine nachteilige Auswahl zu verhindern.

Obwohl der Affordable Care Act viele der Instrumente eliminierte oder einschränkte, die die Krankenversicherer benutzten, um eine unkontrollierte ungünstige Auswahl auf dem Einzelmarkt (und in gewissem Umfang auch auf dem Markt für kleine Gruppen) zu verhindern, führte er andere Mittel ein, um eine unkontrollierte ungünstige Auswahl zu verhindern.

Eine Anforderung zur Aufrechterhaltung der Deckung

Von 2014 bis 2018 verlangte das ACA von allen legal in den USA ansässigen Personen, dass sie krankenversichert sind oder eine Steuerstrafe zahlen. Dies ermutigte jüngere, gesündere Menschen, die sonst vielleicht versucht gewesen wären, durch den Verzicht auf eine Krankenversicherung Geld zu sparen, sich in eine Krankenversicherung einzuschreiben. Wenn sie sich nicht einschrieben, sahen sie sich mit einer saftigen Steuerstrafe konfrontiert. Die Strafe wurde jedoch nach Ende 2018 durch das Ende 2017 in Kraft getretene Gesetz über Steuersenkungen und Arbeitsplätze abgeschafft. Das Congressional Budget Office schätzte, dass die Abschaffung der Strafe für individuelle Mandate zu individuellen Marktprämien führen würde, die (jedes Jahr) 10 Prozent höher wären, als wenn die Strafe fortgesetzt worden wäre. Diese prognostizierte Prämienerhöhung ist ein direktes Ergebnis der nachteiligen Selektion, da es gesunde Menschen sind, die wahrscheinlich ohne die Androhung einer Strafe ihren Versicherungsschutz aufgeben werden, was zu einer kränkeren Gruppe von Menschen führen würde, die im Versicherungspool verbleiben. Es ist zu beachten, dass New Jersey, Massachusetts und DC ihre eigenen individuellen Mandate mit Strafen bei Nichteinhaltung haben. Rhode Island und Kalifornien werden sich ihnen ab 2020 anschließen].

Prämien-Subventionen

Der Rechnungshof stellt Subventionen zur Verfügung, um Personen mit mäßigem Einkommen beim Kauf einer Krankenversicherung in den Krankenkassenbörsen zu unterstützen, damit sie sich mit größerer Wahrscheinlichkeit in einen Gesundheitsplan einschreiben. Dieser Faktor ist der Hauptgrund dafür, dass die einzelnen ACA-konformen Märkte trotz erheblicher Ratenerhöhungen in den Jahren 2017 und 2018 nicht in eine Todesspirale geraten sind (die Raten hatten sich 2019 in den meisten Bundesstaaten weitgehend stabilisiert und sich für 2020 kaum bewegt). Die Prämiensubventionen wachsen, um mit den Prämien Schritt zu halten, was bedeutet, dass die Deckung für subventionsberechtigte Personen erschwinglich bleibt, unabhängig davon, wie hoch die Einzelhandelspreise steigen. [Leider gibt es derzeit keinen Mechanismus, um den Versicherungsschutz für Menschen, die nicht für Prämiensubventionen in Frage kommen, erschwinglich zu halten; gesunde Menschen in dieser Bevölkerungsgruppe werden ihren Versicherungsschutz eher zurücknehmen, wenn die Prämien steigen, und obwohl die subventionierte Einschreibung ziemlich gleich geblieben ist, ist die Einschreibung von Menschen, die den vollen Preis zahlen müssen, in den letzten Jahren deutlich zurückgegangen. ]

Eingeschränkte Registrierungsfenster

Der Rechnungshof legt auch Beschränkungen dafür fest, wann Menschen sich in einen individuellen Markt-Gesundheitsplan einschreiben dürfen, so dass die Menschen nicht warten können, bis sie krank sind und wissen, dass ihnen Gesundheitsausgaben entstehen werden. Menschen dürfen sich nur während der jährlichen offenen Anmeldefrist im Herbst jedes Jahres oder während einer zeitlich begrenzten Sonderanmeldefrist, die durch bestimmte Lebensereignisse wie den Verlust der arbeitsplatzgebundenen Krankenversicherung, Heirat oder Umzug in ein neues Gebiet ausgelöst wird, krankenversichern (und die nachfolgenden Bestimmungen haben die Vorschriften für diese Sonderanmeldefristen verschärft, indem sie einen Nachweis über das anspruchsbegründende Ereignis verlangen und in vielen Fällen verlangen, dass die Person bereits vor dem anspruchsbegründenden Ereignis über eine Art Versicherungsschutz verfügte). Diese begrenzten Anmeldefristen galten bereits für die vom Arbeitgeber gesponserte Krankenversicherung und Medicare, aber individuelle Marktpläne waren vor 2014 ganzjährig verfügbar – wenn auch mit einer medizinischen Risikoprüfung in fast allen Bundesstaaten.

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In den meisten Fällen wirkt sich die Deckung nicht sofort aus

Bundesbestimmungen erlauben eine kurze Wartezeit zwischen dem Zeitpunkt, an dem sich jemand in die Krankenversicherung einschreibt, und dem Beginn des Versicherungsschutzes. Der Versicherungsschutz tritt am 1. Januar in Kraft, wenn sich eine Person während der Herbstoffenen Einschreibungsperiode einschreibt (die in den meisten Bundesstaaten vom 1. November bis zum 15. Dezember läuft). Für Personen, die sich während einer speziellen Anmeldeperiode anmelden, tritt der Versicherungsschutz je nach den Umständen entweder am Ersten des Folgemonats oder am Ersten des zweiten Folgemonats in Kraft (im Falle eines Neugeborenen oder Adoptivkindes wird der Versicherungsschutz rückwirkend auf das Geburts- oder Adoptionsdatum zurückdatiert; alle anderen Anmeldungen haben voraussichtliche Gültigkeitsdaten).

Tabak-Zuschlag

Obwohl der Rechnungshof fast die gesamte medizinische Risikoprüfung im Einzelmarkt abgeschafft hat, erlaubt er den Krankenversicherern im Einzel- und Kleingruppenmarkt, von Rauchern bis zu 50% höhere Prämien als von Nichtrauchern zu verlangen (einige Staaten haben diese Bestimmung eingeschränkt oder abgeschafft).

3:1 Rating-Verhältnis für ältere Antragsteller

Obwohl die Prämien in den Einzel- und Kleingruppenmärkten nicht nach Gesundheitszustand oder Geschlecht variieren können, erlaubt der Rechnungshof den Krankenversicherern, von älteren Menschen bis zu dreimal mehr zu verlangen als von jungen Menschen. Ältere Menschen haben tendenziell höhere Krankheitskosten als jüngere Menschen und stellen somit ein höheres Risiko für den Versicherer dar. Es gibt einige Staaten, die es den Versicherern nicht gestatten, älteren Menschen dreimal so viel wie jüngeren Menschen in Rechnung zu stellen. ]

Unterschiede im versicherungsmathematischen Wert

Der Rechnungshof legte einheitliche Deckungsebenen auf der Grundlage des versicherungsmathematischen Wertes fest, so dass die Versicherer für Gesundheitspläne mit einem höheren versicherungsmathematischen Wert mehr verlangen konnten. Gold-Pläne kosten mehr als Bronze-Pläne, so dass Verbraucher, die die robustere Deckung eines Gold-Plans wünschen, dafür mehr bezahlen müssen (beachten Sie, dass es auf dem individuellen Markt einige Kuriositäten bei der Preisgestaltung gibt, was auf die Entscheidung der Trump-Administration zurückzuführen ist, den Versicherern keine Kostenbeteiligungen mehr zu erstatten; in vielen Staaten können Silber-Pläne daher teurer sein als einige Gold-Pläne).

Artikel-Quellen