Diagnose-bezogene Gruppierung und wie sie funktioniert

Eine DRG, oder diagnostisch verwandte Gruppe, ist die Art und Weise, wie Medicare und einige Krankenkassen die Krankenhauskosten kategorisieren und festlegen, wie viel für den Krankenhausaufenthalt eines Patienten zu zahlen ist. Anstatt das Krankenhaus für jede einzelne erbrachte Leistung zu bezahlen, zahlt Medicare oder eine private Krankenversicherung dem Krankenhaus einen im Voraus festgelegten Betrag auf der Grundlage der diagnostisch verwandten Gruppe des Patienten. Dies umfasst eine Vielzahl von Metriken, die dazu dienen, die für die Versorgung eines bestimmten Patienten erforderlichen Ressourcen auf der Grundlage von Diagnose, Prognose und verschiedenen anderen Faktoren zu klassifizieren.

Seit den 1980er Jahren umfasst das DRG-System eine All-Payer-Komponente für Nicht-Medicare-Patienten sowie das MS-DRG-System für Medicare-Patienten. Das MS-DRG-System ist weiter verbreitet, und darauf werden wir uns in diesem Artikel konzentrieren. Beim DRG-Ansatz von Medicare zahlt Medicare dem Krankenhaus im Rahmen des stationären prospektiven Entgeltsystems (IPPS) einen vorher festgelegten Betrag, wobei der genaue Betrag auf der DRG oder der Diagnose des Patienten basiert. [Für Langzeitakutkrankenhäuser wird ein anderes System, das sogenannte Long-Term Care Hospital Prospective Payment System (LTCH-PPS), verwendet, das auf verschiedenen DRGs im Rahmen des Medicare Severity Long-Term Care Diagnosis-Related Groups System (MS-LTC-DRGs) basiert].

Wenn ein Patient aus dem Krankenhaus entlassen wird, weist Medicare eine DRG auf der Grundlage der Hauptdiagnose, die den Krankenhausaufenthalt verursacht hat, sowie bis zu 24 Nebendiagnosen zu. Die DRG kann auch durch die spezifischen Verfahren beeinflusst werden, die für die Behandlung des Patienten erforderlich waren (da zwei Patienten mit derselben Erkrankung sehr unterschiedliche Arten der Versorgung benötigen können). Und auch das Alter und Geschlecht des Patienten kann für die DRG berücksichtigt werden.

Wenn das Krankenhaus den Patienten behandelt und dabei weniger als die DRG-Vergütung ausgibt, erwirtschaftet es einen Gewinn. Gibt das Krankenhaus mehr als die DRG-Vergütung für die Behandlung des Patienten aus, verliert es Geld.

Hintergrund

Wenn Sie vor der Einführung des DRG-Systems in den 1980er Jahren ins Krankenhaus eingewiesen wurden, schickte das Krankenhaus eine Rechnung an Medicare oder Ihre Versicherung, in der die Kosten für jedes Pflaster, Röntgenbild, Alkoholtupfer, Bettpfanne und Aspirin sowie eine Zimmergebühr für jeden Tag Ihres Krankenhausaufenthalts enthalten waren.

Dies ermutigte die Krankenhäuser, Sie so lange wie möglich im Krankenhaus zu behalten und während Ihres Krankenhausaufenthaltes so viel wie möglich für Sie zu tun. Denn je länger Sie im Krankenhaus waren, desto mehr Geld verdiente das Krankenhaus an den Zimmergebühren. Je mehr Eingriffe Sie während Ihres Krankenhausaufenthaltes durchgeführt hatten, desto mehr Pflaster, Röntgenbilder und Alkoholtupfer verwendeten Sie.

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Als die Gesundheitskosten stiegen, suchte die Regierung nach einem Weg, die Kosten unter Kontrolle zu halten und gleichzeitig die Krankenhäuser zu einer effizienteren Versorgung zu ermutigen. Das Ergebnis war die DRG. Ab den 1980er Jahren veränderten die DRGs die Art und Weise, wie Medicare Krankenhäuser bezahlt.

Herausforderungen für Medicare

Die Idee dahinter ist, dass jede DRG Patienten umfasst, die klinisch ähnliche Diagnosen haben und deren Behandlung einen ähnlichen Ressourcenaufwand erfordert. Mit dem DRG-System soll die Krankenhausvergütung standardisiert werden, wobei berücksichtigt wird, wo sich ein Krankenhaus befindet, welche Art von Patienten behandelt werden und andere regionale Faktoren.

Die Umsetzung des DRG-Systems war nicht ohne Herausforderungen. Die Erstattungsmethodik hat sich auf viele private Krankenhäuser ausgewirkt und einige dazu veranlasst, ihre Ressourcen auf gewinnträchtigere Leistungen zu lenken.

Um dem entgegenzuwirken, wurden mit dem Gesetz zur bezahlbaren Versorgung (Affordable Care Act, ACA) Reformen der Medicare-Vergütung eingeführt, darunter gebündelte Zahlungen und Accountable Care Organizations (ACOs). Dennoch bilden die DRGs nach wie vor den strukturellen Rahmen des Medicare-Krankenhausvergütungssystems.

Wie DRG-Zahlungen berechnet werden

Medicare beginnt mit der Berechnung der durchschnittlichen Kosten der Ressourcen, die für die Behandlung von Medicare-Patienten in einer bestimmten DRG erforderlich sind. Dazu gehören die Primärdiagnose, Sekundärdiagnosen und Komorbiditäten, die für die Behandlung des Patienten erforderlichen medizinischen Verfahren sowie Alter und Geschlecht des Patienten. Dieser Basissatz wird dann auf der Grundlage einer Vielzahl von Faktoren angepasst, einschließlich des Lohnindexes für ein bestimmtes Gebiet (ein Krankenhaus in NYC zahlt beispielsweise höhere Löhne als ein Krankenhaus im ländlichen Kansas, und das spiegelt sich in dem Vergütungssatz wider, den jedes Krankenhaus für dieselbe DRG erhält).

Bei Krankenhäusern in Alaska und Hawaii wird sogar der Nicht-Arbeitsanteil des DRG-Basisvergütungsbetrags um einen Lebenshaltungskostenfaktor bereinigt. Es gibt auch Anpassungen der DRG-Basisvergütung, wenn das Krankenhaus eine große Anzahl nicht versicherter Patienten behandelt oder wenn es sich um ein Lehrkrankenhaus handelt.

Die DRG-Basiskosten werden jährlich neu berechnet und über die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) an Krankenhäuser, Versicherer und andere Gesundheitsdienstleister weitergegeben.

Auswirkungen von DRGs auf die Gesundheitsversorgung

Das DRG-Vergütungssystem ermutigt Krankenhäuser, bei der Behandlung von Patienten effizienter zu werden, und nimmt den Krankenhäusern den Anreiz, Patienten übermäßig zu behandeln. Dies ist jedoch ein zweischneidiges Schwert, da die Krankenhäuser nun bestrebt sind, Patienten so schnell wie möglich zu entlassen, und manchmal beschuldigt werden, Patienten nach Hause zu entlassen, bevor sie gesund genug sind, um sicher nach Hause zu gehen.

Medicare hat Regeln eingeführt, die ein Krankenhaus unter bestimmten Umständen bestrafen, wenn ein Patient innerhalb von 30 Tagen wieder aufgenommen wird. Dies soll von einer frühzeitigen Entlassung abhalten, eine Praxis, die häufig zur Erhöhung der Bettenbelegungsrate eingesetzt wird.

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Darüber hinaus muss sich das Krankenhaus bei einigen DRGs einen Teil der DRG-Vergütung mit der Reha-Einrichtung oder der häuslichen Krankenpflege teilen, wenn es einen Patienten in eine stationäre Reha-Einrichtung oder mit häuslicher Krankenpflegeunterstützung entlassen hat.

Da ein Patient mit den Leistungen einer stationären Reha-Einrichtung oder der häuslichen Krankenpflege früher aus dem Krankenhaus entlassen werden kann, ist das Krankenhaus bestrebt, dies zu tun, da es mit größerer Wahrscheinlichkeit einen Gewinn aus der DRG-Vergütung erzielen wird. Medicare verlangt jedoch, dass sich das Krankenhaus einen Teil der DRG-Vergütung mit der Reha-Einrichtung oder der häuslichen Krankenpflege teilt, um die mit diesen Leistungen verbundenen zusätzlichen Kosten auszugleichen.

Die auf der DRG eines Medicare-Patienten basierende IPPS-Vergütung deckt auch ambulante Leistungen ab, die das Krankenhaus (oder eine krankenhauseigene Einrichtung) dem Patienten in den drei Tagen vor dem Krankenhausaufenthalt erbracht hat. Ambulante Leistungen werden normalerweise unter Medicare Teil B abgedeckt, aber dies ist eine Ausnahme von dieser Regel, da die IPPS-Zahlungen aus Medicare Teil A stammen.

Wie die DRG bestimmt, was ein Krankenhaus bezahlt wird

Artikel-Quellen (einige auf Englisch)