Wenn Sie sich am Rücken operieren lassen, ist das Letzte, was Sie wahrscheinlich erwarten, ein weiteres Problem, sobald es vorbei ist. Leider ist fast jede Operation mit dem Risiko von Komplikationen verbunden, die wiederum im Nachhinein zu Schmerzen oder anderen Symptomen führen können. Eine solche Komplikation einer Wirbelsäulenoperation ist eine epidurale Fibrose oder Narbenbildung an der Operationsstelle.
Übersicht
Epidurale Fibrose ist die Bezeichnung für die Narbenbildung, die natürlicherweise nach einer Rückenoperation auftritt. Sie ist eine von mehreren möglichen Ursachen für eine Erkrankung, die als Failed Back Surgery Syndrom (FBSS) bekannt ist. Epidurale Fibrose ist vielleicht die häufigste Ursache des FBSS.
Aber es gibt auch gute Nachrichten: Epidurale Fibrose führt nicht immer zu Schmerzen oder anderen Symptomen. Tatsächlich hat sie bei einigen Menschen keinerlei Auswirkungen auf ihr tägliches Leben oder ihre Schmerzbelastung. Eine Studie aus dem Jahr 2015, die in der Zeitschrift Insights Imaging
veröffentlicht wurde, ergab, dass die Frage, ob Symptome auftreten oder nicht, damit zusammenhängen könnte, wie weit die Narbenbildung verbreitet ist.
Eine weitere Studie aus dem Jahr 2015, die im Asian Spine Journal veröffentlicht wurde ,
fand heraus, dass eine epidurale Fibrose bei bis zu 36 Prozent der Menschen mit dem Failed Back Surgery Syndrom Schmerzen verursachen kann. Und während 36 Prozent einen beträchtlichen Anteil der Patienten ausmachen, sind es bei weitem nicht 91 Prozent.
Die Epiduralfibrose ähnelt, unterscheidet sich aber von einer seltenen chronischen Schmerzerkrankung namens Arachnoiditis, die auch nach einer Rückenoperation auftreten kann. Erstens betrifft die Epiduralfibrose die äusserste Hülle des Rückenmarks (die Dura mater), während die Arachnoiditis eine Schicht tiefer in die Arachnoidmembran eindringt. Wie die darüber liegende Dura mater (und die darunter liegende Pia mater) umgibt und schützt die Arachnoidea die empfindlichen Nerven, aus denen das Rückenmark besteht.
Ein weiterer Unterschied besteht darin, dass die Epiduralfibrose durch eine Rückenoperation verursacht wird, die Rückenoperation aber nur eine von mehreren möglichen Ursachen der Arachnoiditis ist. Und schliesslich kann eine Entzündung die Ursache für die Bildung von Narbengewebe sein, die dann zu einer Verklumpung der Spinalnerven führen kann – eine sehr schmerzhafte und schwer zu behandelnde Erkrankung.
Formation
Was passiert eigentlich mit Ihrer Wirbelsäule, wenn Sie eine epidurale Fibrose bekommen? Diese Antwort bezieht sich im Allgemeinen auf einen Bereich Ihrer Wirbelsäule, der als Spinalnervenwurzel bezeichnet wird.
Die meisten Operationen, die bei Rücken- und Beinschmerzen durchgeführt werden, sind entweder eine Laminektomie (auch Dekompressionsoperation genannt) oder eine Diskektomie. Beide Verfahren sind darauf ausgerichtet, den Druck auf die Spinalnervenwurzel beim Austritt aus dem Rückenmark zu verringern. (Verletzungen wie Bandscheibenvorfälle sowie degenerative Veränderungen an der Wirbelsäule selbst können dazu führen, dass verschiedene Strukturen – wie z.B. fragmentierte Bandscheibenstücke oder Knochensporne – auf die Nervenwurzel drücken und diese reizen).
Das bedeutet, dass der Wirbelsäulenchirurg in den meisten Fällen in der Nähe der Nervenwurzel arbeitet. Da er sich darauf konzentrieren wird, Dinge zu entfernen (die Bandscheibenfragmente, die nicht dorthin gehören, oder die Knochensporne, die dem Nerv zu nahe kommen), muss er sie möglicherweise mit einem scharfen Instrument herausschneiden. Aus diesem Grund wird im Rahmen Ihrer Operation eine Wunde entstehen.
Die Narbenbildung ist eine natürliche Reaktion auf jede Art von Wunde, die eine Körperstruktur stört, und der Bereich um Ihre Spinalnervenwurzel ist während der Operation keine Ausnahme. Der Prozess ähnelt dem, was passiert, wenn Sie ein Knie schaben; mit anderen Worten, die Entwicklung der epiduralen Fibrose ist vergleichbar mit dem Schorf, der sich nach der ersten Verletzung an Ihrem Knie bildet. Der Schorf und die Epiduralfibrose sind natürliche Heilungsprozesse.
Epidurale Narbenbildung tritt in der Regel zwischen sechs und 12 Wochen nach der Operation auf.
Prozess
Lassen Sie uns ein wenig tiefer graben, um diesen Heilungsprozess zu verstehen, so wie er für Ihre Disektomie oder Laminektomie gilt. Nach einer Rückenoperation kann eine Reihe von Dingen sozusagen unter der Haube geschehen.
Zunächst kann eine der drei Hüllen Ihres Rückenmarks (die äusserste Hülle, die als „Dura mater“ bezeichnet wird) zusammengedrückt werden. Zweitens können eine oder mehrere Ihrer Nervenwurzeln „angebunden“ oder gefesselt werden. Und drittens wird durch eines oder beide dieser Dinge die Blutversorgung der Nervenwurzel und/oder der Rückenmarksflüssigkeit behindert.
Der Liquor (Liquor) ist eine klare, wässrige Flüssigkeit, die zwischen Gehirn und Rückenmark auf der Höhe zwischen der Arachnoidea mater und der Pia mater zirkuliert. Seine Aufgabe ist es, die Strukturen des Zentralnervensystems (das nur aus Gehirn und Rückenmark besteht) abzufedern und vor Stößen zu schützen.
Auch nach 2016 diskutieren Forscher noch darüber, wie und selbst wenn Narben an oder in der Nähe der Spinalnervenwurzel mit Schmerzen und anderen Symptomen zusammenhängen, die Sie Ihrem Arzt nach Ihrer Rückenoperation mitteilen könnten. Der oben erwähnte Artikel im Asian Spine Journal fand heraus, dass einige Studienautoren nein sagen – beides hängt überhaupt nicht zusammen. Andere jedoch, so berichtet das Asian Spine Journal
, sind zu dem Schluss gekommen, dass weit verbreitete Narbenbildung in und um die Nervenwurzel (im Gegensatz zu Fasern, die nur in einem Bereich lokalisiert sind) durchaus einen Zusammenhang mit Symptomen und Schmerzen haben.
Wie dem auch sei, sobald sich die Narben gebildet haben, gibt es keine wirklich wirksame Behandlung. Möglicherweise möchte Ihr Chirurg noch einmal hineingehen und die Narben mit einem Endoskop aufbrechen, aber das kann tatsächlich zu mehr Narbenbildung und epiduraler Fibrose führen.
Aus diesem Grund besteht der beste Weg zur Behandlung der Epiduralfibrose darin, sie zu verhindern oder zumindest die Narbenbildung zu reduzieren.
Die Art und Weise, wie dies erreicht werden kann, wird derzeit in Forschungsstudien, meist an Tieren und nicht am Menschen, erarbeitet. In diesen Studien werden Medikamente oder Materialien hauptsächlich an Ratten getestet und dann die Gewebe mit denen einer Kontrollgruppe (Ratten, die die Medikamente oder Materialien nicht erhalten, die ihnen verabreicht werden) verglichen.
Grad der Fibrose
Eine Sache, die die Wissenschaft mit Symptomen und Schmerzen korreliert hat, ist der Grad der Fibrose. Epidurale Fibrose kann von 0, was normales Gewebe ohne jegliche Narbenbildung darstellt, bis Grad 3 eingestuft werden. Grad 3 ist ein Fall von schwerer Fibrose mit Narbengewebe, das mehr als 2/3 der operierten Fläche einnimmt (im Falle einer Laminektomie). Eine Narbe des Grades 3 kann sich auch bis zur Nervenwurzel erstrecken, während dies bei Grad 1 und 2 nicht der Fall ist. Narben des Grades 3 entsprechen mehr als die Grade 1 und 2 den Symptomen und Schmerzen.
Narben des Grades 1 neigen dazu, mild zu sein und bestehen aus dünnen faserigen Bändern, die sich über die Dura mater, die oben beschriebene äusserste Rückenmarkhülle, legen. Narben des Grades 2 sind moderat, kontinuierlich und nehmen weniger als 2/3 der Laminektomiefläche ein. Sobald eine Narbe den Grad 2 erreicht hat, ist sie kontinuierlich, d.h. es sind nur wenige oder gar keine Einzelstränge erkennbar.
Diagnose
Ihr Arzt kann eine Magnetresonanztomographie (MRT) anordnen, um bei Ihnen eine epidurale Fibrose zu diagnostizieren. Das Problem ist, dass die Narbenbildung bei dieser Art von bildgebender Diagnostik oft nicht sichtbar ist. Wenn Sie also Symptome haben und die MRT negativ ausfällt, müssen Sie möglicherweise auch eine Epiduroskopie durchführen lassen.
Eine Epiduroskopie ist ein Test, bei dem eine Sonde oder ein Oszilloskop in die betroffene Stelle eingeführt wird, damit Ihr Chirurg sehen kann, was an Ihrer Nervenwurzel vor sich geht. Es ist wichtig, den diagnostischen Prozess so weit zu treiben, da Ihre Schmerzen möglicherweise nicht auf eine epidurale Fibrose, sondern auf einen anderen Bandscheibenvorfall zurückzuführen sind. In diesem Fall müssten Sie wahrscheinlich noch einmal operiert werden; aber wenn die Ergebnisse der Epiduroskopie eine Narbenbildung zeigen und diese Narbenbildung die Ursache Ihrer Symptome ist, ist es wahrscheinlich, dass Sie diese zweite Operation nicht benötigen.
Behandlung
Sie fragen sich vielleicht: Was tun Sie, wenn die Nachoperation Ihre Schmerzen bei epiduraler Fibrose wahrscheinlich nicht lindert?
Wissenschaftler und Ärzte haben noch keine wirksame Behandlung für diese spezielle Ursache des Syndroms der fehlgeschlagenen Rückenoperation gefunden. Im Allgemeinen werden jedoch zunächst Medikamente verabreicht – oft in Verbindung mit physikalischer Therapie. Die Medikamente helfen wahrscheinlich bei den Schmerzen und machen Bewegung erträglich. Die gegebenen Medikationen schließen Tylenol (acetaminophen), nicht steroidale Antientzündungsmittel (NSAIDs), gabapentinoids und andere ein.
Physikalische Therapie ist darauf ausgerichtet, Sie mobil zu halten und kann aus Kräftigung, Dehnung und Kernübungen bestehen. Wenn Sie in Ihren Gelenken beweglich bleiben, kann dies dazu beitragen, die Bildung des Narbengewebes einzuschränken.
Was die Chirurgie betrifft, so berichtet eine Studie, dass sie im Allgemeinen nur eine Erfolgsrate von 30 bis 35 Prozent aufweist. Und nicht nur das, dieselbe Studie sagt auch, dass sich die Symptome bei bis zu 20 Prozent der Patienten tatsächlich verschlechtern. Die beiden wichtigsten chirurgischen Behandlungen bei epiduraler Fibrose sind die perkutane Adhäsiolyse und die Wirbelsäulenendoskopie.
Bisher liegen für die perkutane Adhäsiolyse die besten Beweise vor. Bei diesem Verfahren, das übrigens auch bei anderen Ursachen des Gescheiterten Rückenchirurgie-Syndroms eingesetzt wird, werden Medikamente, oft Steroidmedikamente, über einen eingeführten Katheter in das Gebiet injiziert. Auch bei diesem Verfahren ist ein mechanisches Aufbrechen der Narben zur Linderung der Symptome nicht notwendig.
Für die perkutane Adhäsiolyse gibt es Evidenz der Stufe I (höchste Qualität) bezüglich ihrer Wirksamkeit bei den Symptomen des Gescheiterten Rückenchirurgie-Syndroms im Allgemeinen, wozu auch die epidurale Fibrose gehört.
Eine weitere Behandlung, die Ihr Arzt möglicherweise vorschlägt, ist die Wirbelsäulenendoskopie. Bei diesem Verfahren wird ein Oszilloskop eingeführt, mit dem Ihr Arzt den Bereich sichtbar machen kann. Die Wirbelsäulenendoskopie wird als Evidenz der Stufen II und III eingestuft, und in einer Studie wurde festgestellt, dass sie „faire“ Beweise für die Linderung der Symptome liefert.
- Malhotra A, Kalra VB, Wu X, Grant R, Bronen RA, Abt KM. Bildgebung von Komplikationen bei lumbalen Wirbelsäulenoperationen. Einsichten Bildgebung. 2015;6(6):579-90. doi:10.1007/s13244-015-0435-8
- Mohi E., Abdel R. Epidurale Fibrose nach lumbaler Bandscheibenoperation: Prävention und Ergebnisbewertung. Asiatische Wirbelsäule J. Jun 2015. doi:10.4184/asj.2015.9.3.370
- Chan, Philip Peng. Failed Back Surgery-Syndrom. Schmerzmedizin, Band 12, Ausgabe 4, April 2011, Seiten 577-606. doi:10.1111/j.1526-4637.2011.01089.x
Zusätzliche Lektüre
- Coskun E, Süzer T, Topuz O, Zencir M, Pakdemirli E, Tahta K. Beziehungen zwischen Epiduralfibrose, Schmerzen, Behinderung und psychologischen Faktoren nach lumbaler Bandscheibenoperation. Eur Wirbelsäule J. Juni 2000. doi:10.1007/s00586000000144
- Helm S, et al. Perkutane und endoskopische Adhäsiolyse bei der Behandlung von Schmerzen im unteren Rücken und in den unteren Extremitäten: Eine systematische Übersicht und Meta-Analyse. Schmerz-Arzt. 2016 Feb;19:E245-81.
- Helm S, Hayek SM, Colson J, Chopra P, Deer TR, Justiz R, Hameed M, Falco FJ. Wirbelsäulenendoskopische Adhäsiolyse bei postlumbalem Operationssyndrom: Eine Aktualisierung der Bewertung der Evidenz. Schmerz-Arzt. 2013 Apr;16(2 Nachtrag):SE125-50.
- Masopust V, Häckel M, Netuka D, Bradác O, Rokyta R, Vrabec M. Postoperative epidurale Fibrose. Das Klinische Journal des Schmerzes. 2009 Sep 1;25(7):600-6. doi:10.1097/AJP.0b013e3181a5b665