Medicare und bestimmte private Krankenversicherungen zahlen für Krankenhausaufenthalte ihrer Leistungsempfänger über ein diagnosebezogenes Gruppenvergütungssystem (DRG). Wenn Sie als stationärer Patient in ein Krankenhaus aufgenommen wurden, weist dieses Krankenhaus Ihnen bei Ihrer Entlassung eine DRG zu, die sich auf die während Ihres Krankenhausaufenthalts benötigte Versorgung stützt. Das Krankenhaus erhält einen festen Betrag für diese DRG, unabhängig davon, wie viel Geld es tatsächlich für Ihre Behandlung ausgibt. Wenn ein Krankenhaus Sie für weniger Geld effektiv behandeln kann, als Medicare für Ihre DRG zahlt, verdient das Krankenhaus Geld für diesen Krankenhausaufenthalt. Wenn das Krankenhaus mehr Geld für Ihre Behandlung ausgibt, als Medicare für Ihre DRG zahlt, dann verliert das Krankenhaus bei diesem Krankenhausaufenthalt Geld.
Was bedeutet DRG?
DRG steht für diagnosebezogene Gruppe. Das DRG-System von Medicare wird als diagnosebezogene Medicare-Schweregradgruppe oder MS-DRG bezeichnet, die zur Bestimmung der Krankenhauszahlungen im Rahmen des stationären prospektiven Vergütungssystems (IPPS
) verwendet wird. Es ist das System, mit dem verschiedene Diagnosen für stationäre Krankenhausaufenthalte in Gruppen und Untergruppen klassifiziert werden, damit Medicare die Krankenhausrechnung korrekt bezahlen kann.
Die Idee hinter den DRGs besteht darin, sicherzustellen, dass die Medicare-Erstattungen „die grundlegende Rolle, die der Fallmix eines Krankenhauses [d.h. die Art der Patienten, die das Krankenhaus behandelt, und die Schwere ihrer medizinischen Probleme] bei der Bestimmung seiner Kosten spielt
“ und die Anzahl der Ressourcen, die das Krankenhaus zur Behandlung seiner Patienten benötigt, angemessen widerspiegeln.
basieren die Diagnosen, die zur Bestimmung der DRG herangezogen werden, auf ICD-10-Codes.
DRGs wurden in der Vergangenheit für die stationäre Versorgung verwendet, aber das Ende 2016 in Kraft getretene Heilmittelgesetz des 21. Jahrhunderts verpflichtete die Centers for Medicare and Medicaid Services, einige DRGs zu entwickeln, die für ambulante Operationen gelten
. Diese müssen so ähnlich wie möglich den DRGs sein, die für die gleiche stationäre Operation gelten würden.
Medicare und private Versicherer erproben auch neue Vergütungssysteme
, die dem derzeitigen DRG-System ähnlich sind, jedoch mit einigen wesentlichen Unterschieden, darunter ein Ansatz, der stationäre und ambulante Leistungen in einem Vergütungsbündel zusammenfasst. Im Allgemeinen geht man davon aus, dass gebündelte Zahlungen effizienter sind und zu besseren Patientenergebnissen führen als leistungsabhängige Zahlungen (wobei der Leistungserbringer auf der Grundlage jeder erbrachten Leistung bezahlt wird).
Herausfinden, wie viel Geld ein Krankenhaus für eine bestimmte DRG bezahlt bekommt
Um herauszufinden, wie viel ein Krankenhaus für einen bestimmten Krankenhausaufenthalt bezahlt wird, müssen Sie zunächst wissen, welche DRG für diesen Krankenhausaufenthalt zugewiesen wurde. Darüber hinaus müssen Sie den Basisvergütungssatz des Krankenhauses kennen, der auch als „Vergütungssatz pro Fall“ bezeichnet wird. Rufen Sie die Rechnungs-, Buchhaltungs- oder Fallmanagementabteilung des Krankenhauses an und fragen Sie nach dem Medicare-Basiszahlungssatz.
Jeder DRG wird ein relatives Gewicht zugewiesen, das auf der durchschnittlichen Menge an Ressourcen basiert, die sie für die Versorgung eines dieser DRG zugewiesenen Patienten benötigt. Sie können das relative Gewicht für Ihre spezielle DRG nachschlagen, indem Sie eine Tabelle herunterladen, die von den Centers for Medicare and Medicaid Services gemäß diesen Anweisungen bereitgestellt wird:
- Gehen Sie zur CMS-Website.
- Scrollen Sie nach unten zu Nr. 3 der „Tabellen“.
- Laden Sie Tabelle 5 herunter (endgültige Regel und Korrekturhinweis; dies ist für das Finanzjahr 2020).
- Öffnen Sie die Datei, die die Informationen als Excel-Tabelle anzeigt (die Datei, die mit „.xlsx“ endet).
- Die Spalte mit der Bezeichnung „Gewichte“ zeigt das relative Gewicht für jede DRG.
Das durchschnittliche relative Gewicht beträgt 1,0. DRGs mit einem relativen Gewicht von weniger als 1,0 sind weniger ressourcenintensiv und in der Regel kostengünstiger zu behandeln. DRGs mit einem relativen Gewicht von mehr als 1,0 erfordern im Allgemeinen mehr Ressourcen in der Behandlung und sind teurer in der Behandlung. Je höher das relative Gewicht, desto mehr Ressourcen sind für die Behandlung eines Patienten mit dieser DRG erforderlich. Aus diesem Grund haben sehr ernste medizinische Situationen, wie z.B. Organtransplantationen, das höchste DRG-Gewicht.
Wie der Basiszahlungssatz eines Krankenhauses funktioniert
Der Basisbezugssatz wird in einen Arbeitsanteil und einen Nicht-Arbeitsanteil
aufgeteilt. Der Arbeitsanteil wird in jedem Bereich auf der Grundlage des Lohnindexes angepasst. Der Nicht-Arbeitsanteil variiert für Alaska und Hawaii entsprechend einer Anpassung der Lebenshaltungskosten.
Da die Kosten für Gesundheitsressourcen und Arbeitskräfte landesweit und sogar von Krankenhaus zu Krankenhaus variieren, weist Medicare jedem einzelnen Krankenhaus, das Medicare akzeptiert, einen anderen Basisvergütungssatz zu. Zum Beispiel hat ein Krankenhaus in Manhattan, New York City, wahrscheinlich höhere Arbeitskosten, höhere Kosten für die Instandhaltung seiner Einrichtung und höhere Ressourcenkosten als ein Krankenhaus in Knoxville, Tennessee. Das Krankenhaus in Manhattan hat wahrscheinlich einen höheren Grundvergütungssatz als das Krankenhaus in Knoxville, Tennessee.
Zu den anderen Dingen, die Medicare bei der Festlegung des Mischsatzes Ihres Krankenhauses berücksichtigt, gehört auch, ob es sich um ein Lehrkrankenhaus mit Assistenzärzten und Assistenzärzten handelt, ob es in einer ländlichen Gegend liegt und ob es einen unverhältnismäßig hohen Anteil der armen und nicht versicherten Bevölkerung versorgt. Jeder dieser Punkte führt tendenziell zu einer Erhöhung der Grundvergütungsrate eines Krankenhauses.
Jeden Oktober weist Medicare jedem Krankenhaus einen neuen Grundvergütungssatz zu. Auf diese Weise kann Medicare nicht nur auf der Grundlage landesweiter Trends wie der Inflation, sondern auch auf der Grundlage regionaler Trends die Höhe der Zahlungen an ein bestimmtes Krankenhaus anpassen. Wenn beispielsweise ein geographisches Gebiet immer weiter entwickelt wird, kann ein Krankenhaus in diesem Gebiet seine ländliche Bezeichnung verlieren.
Verdienen Krankenhäuser Geld oder verlieren sie Geld?
Nach der Einführung des MS-DRG-Systems im Jahr 2008 stellte Medicare fest, dass die krankenhausbasierten Vergütungssätze der Krankenhäuser aufgrund einer verbesserten Kodierung um 5,4 Prozent gestiegen waren (d. h. nicht aufgrund der Schwere der medizinischen Probleme der Patienten). Daher senkte Medicare die Basisvergütungssätze, um dem Rechnung zu tragen. Krankenhausgruppen behaupten jedoch, dass der Anstieg aufgrund der verbesserten Kodierung tatsächlich nur 3,5 Prozent betrug und dass ihre Basisvergütungssätze zu stark gesenkt wurden, was zu Einnahmeverlusten in Höhe von 41,3 Milliarden US-Dollar zwischen 2013 und 2028 geführt hat.
Krankenhäuser in ländlichen Gebieten haben zunehmend zu kämpfen, wobei Krankenhausschließungen in ländlichen Gebieten in den letzten Jahren immer häufiger vorkommen. Es gibt auch Anzeichen dafür, dass selbst gut etablierte, stark frequentierte Krankenhäuser in einigen Gebieten Geld verlieren, aber das liegt zum Teil an einem Überfluss an hochpreisiger Technologie, die in mehreren Krankenhäusern in derselben geografischen Lage repliziert wird, sowie an den Ausgaben der Krankenhäuser für den Ausbau von Einrichtungen und Infrastruktur.
Die größten gemeinnützigen Krankenhäuser verdienten 2017 jedoch 21 Milliarden Dollar an Investitionseinnahmen und haben mit Sicherheit keine finanziellen Schwierigkeiten. Die Herausforderung besteht darin, wie sichergestellt werden kann, dass einige Krankenhäuser nicht mit den gleichen Vergütungssystemen in die roten Zahlen geraten, die andere Krankenhäuser weit in die Gewinnzone bringen. Das ist jedoch eine komplexe Aufgabe, die mehr als nur DRG-basierte Vergütungssysteme umfasst, und sie verspricht, auch in absehbarer Zukunft eine Herausforderung zu sein.
Quellen für Artikel (einige auf Englisch)
- Dobson DaVanzo & Associates, LLC. Schätzung der Kürzungen der Bundeszahlungen an Krankenhäuser nach dem Rechnungshof-Abkommen 2010-2028. Schätzungen und Methodik. Amerikanische Krankenhausvereinigung. 2018. aha.org
- Verwaltung von Gesundheitsressourcen und -dienstleistungen. Krankenhausschließungen werden wahrscheinlich zunehmen. Oktober 2017. hrsa.gov
- Pearl R. Warum große Krankenhäuser Geld in Millionenhöhe verlieren. Forbes. 7. November 2017. forbes.com
- Weißer MC. Krankenhäuser haben letztes Jahr an der Wall Street 21 Milliarden Dollar verdient, aber sehen die Patienten diese Gewinne auch? NBC-Nachrichten. 7. Februar 2018. nbcnews.com