Eine Erläuterung des Status stationär vs. Beobachtung

Medicare, Krankenversicherungen und Krankenhäuser suchen ständig nach Möglichkeiten, Geld zu sparen. Die Zuweisung eines Beobachtungsstatus statt einer stationären Behandlung ist eine Möglichkeit, dies zu tun, könnte Sie aber am Ende mehr kosten.

Wenn Sie ins Krankenhaus eingewiesen werden, ist es für Sie finanziell wichtig zu wissen, ob Sie stationär aufgenommen wurden oder den Beobachtungsstatus erhalten haben. Hier erfahren Sie, warum und was Sie tun können, wenn unerwartete Kosten auf Sie zukommen.

Was ist der Beobachtungsstatus?

Wenn Sie ins Krankenhaus eingeliefert werden, erhalten Sie entweder den Status stationär oder Beobachtungsstatus. Diese Klassifikationen werden im Wesentlichen wie folgt beschrieben:

• Der stationäre Status bedeutet, dass Sie schwerwiegende medizinische Probleme haben, die eine fachlich hochqualifizierte Behandlung erfordern.
• Beobachtungsstatus bedeutet, dass Sie einen Zustand haben, den Ärzte überwachen wollen, um zu sehen, ob Sie stationär aufgenommen werden müssen.

Der Beobachtungsstatus kann Ihnen zugewiesen werden, wenn sich Ihre Ärzte nicht sicher sind, wie krank Sie tatsächlich sind. In solchen Fällen können die Ärzte Sie beobachten und Sie stationär aufnehmen, wenn Sie kränker werden, oder Sie nach Hause entlassen, wenn es Ihnen besser geht.

Es ist oft schwierig zu wissen, welchen Status Sie erhalten haben, es sei denn, das Krankenhaus oder Ihr Arzt teilt es Ihnen mit. Das Zimmer, das Ihnen zugewiesen wurde, hilft möglicherweise nicht weiter. Einige Krankenhäuser haben einen speziellen Bereich oder Flügel, der ausschließlich für Beobachtungspatienten bestimmt ist. Andere werden ihre Beobachtungspatienten in denselben Räumen unterbringen wie ihre stationären Patienten.

Aus diesem Grund können Patienten annehmen, dass sie stationär sind, nur weil sie sich in einem normalen Krankenhauszimmer befinden.

Menschen können auch annehmen, dass sie stationär sind, weil sie länger als ein paar Tage eingewiesen wurden. Im Allgemeinen ist der Beobachtungsstatus auf 48 Stunden begrenzt, aber dies ist nicht immer der Fall. In einigen Krankenhäusern kann der Beobachtungsstatus weit über diesen Zeitraum hinaus bestehen bleiben, wenn sie dies für gerechtfertigt halten.

Probleme mit dem Beobachtungsstatus im Krankenhaus

Wie der Beobachtungsstatus vergeben wird

Krankenhäuser weisen Sie nicht dem einen oder anderen Status zu, weil ihnen danach ist oder weil ihnen ein Status bessere finanzielle Vorteile bietet. Stattdessen gibt es Richtlinien, die im Medicare Benefit Policy Manual

veröffentlicht sind und die festlegen, wer den stationären Status und wer den Beobachtungsstatus erhält.

Die Richtlinien sind komplex und ändern sich jedes Jahr. Während viele Teile der Leitlinien detailliert und klar formuliert sind, sind andere vage und offen für Interpretationen. Aus diesem Grund beauftragen die meisten Krankenhäuser und Versicherungsgesellschaften einen externen Dienst mit der Überprüfung der Richtlinien und legen interne Richtlinien fest, durch die der stationäre Status oder der Beobachtungsstatus zugewiesen wird.

Diese Richtlinien sind weitgehend standardisiert, um sicherzustellen, dass Krankenhäuser und Versicherungsgesellschaften auf Augenhöhe sind. Dazu gehören die InterQual- oder Milliman-Richtlinien, die in der Gesundheitsbranche üblich sind.

Aus einer breiten Perspektive basiert die Zuweisung eines stationären oder Beobachtungsstatus auf zwei Kriterien:

1. Sind Sie krank genug, um stationär aufgenommen werden zu müssen?
2. Ist die Behandlung, die Sie benötigen, intensiv genug oder schwierig genug, so dass nur ein Krankenhaus der einzige Ort ist, an dem Sie die Behandlung sicher erhalten können?

Auf der Grundlage der Einweisungsrichtlinien des Krankenhauses wird es ein System geben, mit dem jeder Fall entweder von einem Krankenhaus-Fallmanager oder einer Krankenschwester zur Überprüfung der Auslastung überprüft werden kann.

Der Mitarbeiter wird Ihre Diagnose, die Befunde Ihres Arztes, die Ergebnisse Ihrer Labor- und Bildgebungsstudien sowie die verordnete Behandlung bewerten, um festzustellen, ob Ihr Fall die Kriterien für einen stationären oder Beobachtungsstatus erfüllt.

Wie sich der Beobachtungsstatus auf die Versicherung auswirkt

Es ist wichtig zu beachten, dass die internen Richtlinien eines Krankenhauses nicht immer mit denen Ihrer Krankenkasse übereinstimmen. Nur weil Ihr Krankenhaus Sie als stationären Patienten betrachtet, bedeutet das nicht, dass Ihre Krankenkasse dies auch tut.

Wenn Sie z.B. stationär sind, Ihre Krankenkasse aber feststellt, dass Ihnen der Beobachtungsstatus hätte zuerkannt werden müssen

, kann sie die Zahlung für den gesamten Krankenhausaufenthalt verweigern. In manchen Fällen erfahren Sie dies erst, wenn Sie ein Schreiben erhalten, in dem die Ablehnung des Anspruchs mitgeteilt wird.

Tatsächlich beauftragen die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) Unternehmen damit, Krankenhausaufzeichnungen zu durchsuchen, um stationäre Einweisungen zu finden, die im Beobachtungsstatus hätten behandelt werden können. Dies kann Monate nach der Entlassung geschehen, bis zu diesem Zeitpunkt hat Medicare möglicherweise das gesamte an das Krankenhaus gezahlte Geld zurückgenommen.

In diesem Fall wird Ihnen wahrscheinlich auch eine Rechnung gestellt.

Was passiert, wenn ein Anspruch abgewiesen wird

Wenn ein Anspruch aufgrund einer unangemessenen Patientenklassifikation abgelehnt wird, wehrt sich das Krankenhaus in der Regel gegen die Ablehnung, indem es nachweist, dass es die InterQual- oder Milliman-Richtlinien für den Ihnen zugewiesenen Status erfüllt. Wenn sich das Krankenhaus nicht genau an die Richtlinien hält, riskiert es solche Verweigerungen.

Wenn das Krankenhaus keinen Einspruch gegen die Verweigerung einlegt, müssen Sie unter Umständen mit zusätzlichen Rechnungen rechnen. Auch wenn es unwahrscheinlich ist, dass Ihr Versicherer den gesamten Anspruch ablehnt, können Sie dennoch einen finanziellen Schaden erleiden.

Wenn Sie privat versichert sind, hängt Ihr Anteil an den Kosten von den Einzelheiten Ihres Plans ab. Wenn Sie jedoch Original Medicare haben, könnten Sie am Ende einen größeren Teil der Rechnung bezahlen. Und das ist der Grund dafür:

• Da es sich bei den Beobachtungspatienten um eine Art von ambulanten Patienten handelt, werden ihre Rechnungen im Rahmen von Medicare Teil B (Teil der Police für ambulante Leistungen) und nicht im Rahmen von Medicare Teil A (Teil der Police für Krankenhausaufenthalte) bezahlt.
• Medicare Teil A deckt stationäre Aufenthalte von bis zu 60 Tagen mit einer Pauschalgebühr ab, während Medicare Teil B eine 20%ige Mitversicherung ohne Deckelung der ambulanten Kosten vorsieht.

Mit anderen Worten: Wenn der Anspruch aufgrund der Patientenzuweisung abgelehnt wird, müssen Sie unter Umständen 20 % der von Medicare genehmigten Gebühren zahlen, wobei es keine Obergrenze für die Höhe der Rechnungen gibt.

Medicare-Begünstigte können ein unbegrenztes Risiko aus der Tasche vermeiden, indem sie sich in einen Medigap-Plan oder Medicare Advantage einschreiben oder eine zusätzliche Deckung im Rahmen eines vom Arbeitgeber gesponserten Plans haben.

Gründe für Verweigerungen der Krankenversicherung

Verweigerungen für qualifizierte Krankenpflege

Wenn Sie Medicare in Anspruch nehmen, kann Sie der Beobachtungsstatus auch mehr kosten, wenn Sie nach Ihrem Krankenhausaufenthalt in eine qualifizierte Pflegeeinrichtung gehen müssen.

Medicare bezahlt in der Regel Leistungen wie Physiotherapie in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung für einen kurzen Zeitraum. Sie haben jedoch nur dann Anspruch auf diese Leistung, wenn Sie vor dem Umzug in die qualifizierte Pflegeeinrichtung drei Tage lang stationär behandelt wurden. Wenn Sie sich drei Tage lang im Beobachtungsstatus befinden, haben Sie keinen Anspruch auf diese Leistung, d.h. Sie müssen die gesamte Rechnung selbst bezahlen, es sei denn, Sie haben eine Zweitversicherung.

In den letzten Jahren hat das CMS darauf hingewiesen, dass es offen für eine Änderung dieser Regel ist. Es gibt bereits Ausnahmeregelungen von der Drei-Tage-Regel für Pflegeorganisationen, die am Shared Savings Program von Medicare teilnehmen. In ähnlicher Weise haben Medicare Advantage-Pläne die Möglichkeit, auf die dreitägige stationäre Regel für die Deckung durch qualifizierte Pflegeeinrichtungen zu verzichten.

Es ist möglich, dass die Regel in Zukunft geändert oder ganz gestrichen werden könnte, je nachdem, welchen Ansatz das CMS verfolgt.

Im April 2020 entschied ein Richter, dass Medicare-Begünstigte das Recht haben, Einspruch gegen als Beobachtungsstatus zugewiesene Krankenhausaufenthalte einzulegen, wenn sie der Meinung sind, dass diese als stationär hätten eingestuft werden müssen. Vor 2020 konnte man dies nicht tun.

Die Zwei-Mitternachts-Regel

Im Jahr 2013 gab die CMS eine Leitlinie heraus, die als „Zwei-Mitternachts-Regel“ bezeichnet wird und festlegt, welche Patienten stationär aufgenommen werden und unter Medicare Teil A (Krankenhausaufenthalt) fallen sollten. Die Regel besagt, dass, wenn der einweisende Arzt erwartet, dass der Patient über einen Zeitraum von mindestens zwei Mitternachtsstunden im Krankenhaus bleibt, die Behandlung nach Medicare Teil A abgerechnet werden kann.

Im Jahr 2015 aktualisierte das CMS die Zwei-Mitternachts-Regel, die Ärzten etwas Spielraum bietet, wenn sie glauben, dass eine stationäre Behandlung erforderlich ist, auch wenn der Aufenthalt nicht zwei Mitternachten dauert. Unter bestimmten Umständen können die Leistungen von Medicare Teil A weiterhin in Anspruch genommen werden.

Wie viel Medicare Teil A Sie kosten wird

Sollte ich kämpfen oder einen Vergleich schließen?

Wenn Ihnen ein Beobachtungsstatus zugewiesen wird, den Sie für falsch halten, könnte Ihr erster Instinkt darin bestehen, zu kämpfen, wenn die Gefahr einer Ablehnung des Antrags besteht. Dennoch ist die Neuzuweisung Ihres Status nicht immer die Lösung.

Eine erneute Zuweisung Ihres Status als stationärer Patient könnte den Anschein erwecken, dass Sie Geld sparen könnten, wenn Ihre Mitversicherungskosten für die (ambulante) Beobachtungspflege höher sind. Es kann auch hilfreich sein, wenn Sie Medicare in Anspruch nehmen und nach einem Krankenhausaufenthalt eine qualifizierte Pflegeeinrichtung benötigen.

Denken Sie jedoch daran, dass Ihre Krankenkasse die Zahlung der Krankenhausrechnung verweigern kann, wenn sie feststellt, dass Sie fälschlicherweise stationär behandelt wurden. Wenn dies geschieht, wird es wahrscheinlich weder Ihnen noch dem Krankenhaus gelingen, die Verweigerung zu bekämpfen.

Daher ist es wichtig, dass Sie verstehen, wie die Zuweisung erfolgt ist und was Sie das kosten kann oder auch nicht. Um dies zu tun:

• Fragen Sie, welche spezifischen Richtlinien zur Zuweisung Ihres Beobachtungsstatus verwendet wurden.
• Fragen Sie, welche Arten von Behandlungen, Testergebnissen oder Symptomen Sie für einen stationären Status mit derselben Diagnose qualifiziert hätten.
• Sprechen Sie mit jemandem von der Abrechnungsstelle, der Ihre ambulanten Kosten abschätzen kann, unabhängig davon, ob Sie sich in einem Beobachtungs- oder stationären Status befinden.

Wenn Sie zu krank sind, um dies selbst zu tun, kann ein vertrauenswürdiger Freund, ein Familienmitglied oder ein Patientenfürsprecher dies in Ihrem Namen tun.

Wenn aufgrund des Krankenhausauftrags eine Verweigerung erhalten wird, denken Sie daran, dass Sie nach dem Gesetz das Recht haben, Rechtsmittel einzulegen. Das Krankenhaus verfügt oft über einen speziellen Beauftragten für Versicherungen oder finanzielle Hilfe, der Sie dabei unterstützt. Auch der zuweisende Arzt wird sich daran beteiligen müssen.

Wie das Medicare-Beschwerdeverfahren funktioniert

Artikel-Quellen

1. Pinson R. Ein neuer Ansatz für den Status der stationären Aufnahme. In: ACP Hospitalist. August 2013.
2. Medicare.gov. Medicare-Kosten auf einen Blick. 2020.
3. Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienstleistungen. Gemeinsames Sparprogramm von Medicare. Anleitung zur 3-Tage-Verzichtsregelung für qualifizierte Pflegeeinrichtungen (Version 8). April 2020.
4. Managed Care Mag. Medicare Advantage übernimmt die 3-Tage-Regel. 13. September 2015.
5. Schultz J. -Gerichtsurteil lässt Medicare-Patienten Berufung gegen die Verweigerung der Versorgung in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung einlegen. In: Medicareresources.org. 10. April 2020.
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7. Dr. Locke, Charles; Dr. Hu, Edward. Der Hospitalist. Die Zwei-Mitternachts-Regel von Medicare, Was Hospitalisten wissen müssen. 22. Februar 2019