Definition der medizinischen Notwendigkeit in der Krankenversicherung

Krankenversicherungen bieten nur Deckung für gesundheitsbezogene Leistungen, die sie definieren oder als medizinisch notwendig erachten. Medicare zum Beispiel definiert medizinisch notwendig

als: „Dienstleistungen oder Lieferungen, die zur Diagnose oder Behandlung Ihres Gesundheitszustands erforderlich sind und die anerkannten Standards der medizinischen Praxis entsprechen. Medizinische Notwendigkeit bezieht sich auf eine Entscheidung Ihres Gesundheitsplans, dass Ihre Behandlung, Ihr Test oder Verfahren für Ihre Gesundheit oder zur Behandlung eines diagnostizierten medizinischen Problems notwendig ist.

Die meisten Gesundheitspläne zahlen nicht für Gesundheitsleistungen, die sie als medizinisch nicht notwendig erachten. Das häufigste Beispiel ist ein kosmetischer Eingriff, wie z. B. die Injektion von Medikamenten (z. B. Botox) zur Verminderung von Gesichtsfalten oder eine Bauchstraffung. Aber „kosmetische“ Eingriffe, die zu restaurativen Zwecken durchgeführt werden, werden im Allgemeinen von den Krankenkassen übernommen, wie z.B. Brustrekonstruktionen nach einer Mastektomie, plastische Operationen nach Verletzungen oder die Reparatur von angeborenen Defekten wie Gaumenspalten. Viele Krankenkassen übernehmen auch keine Verfahren, von denen sie feststellen, dass sie experimentell sind oder deren Wirksamkeit nicht erwiesen ist.

Kriterien zur Bestimmung der medizinischen Notwendigkeit

Medicare und private Versicherer haben unterschiedliche Kriterien, um festzustellen, ob ein bestimmtes Verfahren aufgrund der Umstände des Patienten medizinisch notwendig ist. Medicare verwendet nationale Deckungsbestimmungen und private Medicare-Pläne (d.h. Medicare Advantage) verwenden lokale Deckungsbestimmungen, um sicherzustellen, dass die Kriterien für die medizinische Notwendigkeit erfüllt sind.

Private Versicherer, die keine Medicare-Pläne anbieten, können ihre eigenen Kriterien festlegen (die die Kriterien von Medicare widerspiegeln können oder auch nicht), obwohl sie verpflichtet sind, eine Deckung zu bieten, die mit den staatlichen und bundesstaatlichen Leistungsauflagen übereinstimmt. Bei individuellen und Kleingruppen-Gesundheitsplänen, die im Januar 2014 oder später in Kraft treten, schließt dies die Deckung der wesentlichen Gesundheitsleistungen ein, die im Gesetz über die erschwingliche Gesundheitsversorgung definiert sind (die Bundesstaaten legen jedoch die genauen Standards fest, die die Pläne erfüllen müssen, um die Anforderungen an die wesentlichen Gesundheitsleistungen zu erfüllen).

Medizinische Verwendung von Marihuana

Der Gebrauch von Marihuana aus medizinischen Gründen ist ein prominenter Fall von „medizinischer Notwendigkeit“. Cannabis ist eine Pflanze mit aktiven Inhaltsstoffen, die von Betroffenen weithin als wirksam in der Schmerzkontrolle bei verschiedenen, in der Regel neuropathischen Erkrankungen berichtet wird, bei denen herkömmliche Schmerzmittel nicht gut gewirkt haben.

Medizinisches Marihuana wurde erstmals mit der Verabschiedung der kalifornischen Proposition 215 im Jahr 1996 unter staatlichem Gesetz legal. Seit Mitte 2020 ist die medizinische Verwendung von Cannabis in 33 Bundesstaaten und im District of Columbia sowie in Guam, Puerto Rico und auf den U.S. Virgin Islands legal.

Allerdings ist Marihuana als Droge der Liste I unter dem Gesetz über kontrollierte Substanzen (Controlled Substance Act) nach dem Bundesgesetz illegal. Drogen der Liste I werden von der Drug Enforcement Administration als „keine derzeit akzeptierte medizinische Verwendung und ein hohes Missbrauchspotential“ definiert. Interessanterweise sind sowohl Kokain als auch Methamphetamin als Drogen der Liste II klassifiziert, womit sie im System der DEA um eine Stufe niedriger

eingestuft werden, wenn es darum geht, „akzeptablen medizinischen Gebrauch und das Missbrauchs- oder Abhängigkeitspotenzial der Droge“ zu klassifizieren.

Marihuana wurde auch nicht von der FDA genehmigt, was zum Teil darauf zurückzuführen ist, dass die FDA aufgrund der Liste 1-Klassifizierung Schwierigkeiten hatte, angemessene Studien zur Bestimmung der Sicherheit und Wirksamkeit durchzuführen. In den letzten vier Jahrzehnten gab es wiederholt Vorschläge, die Liste 1-Klassifizierung für Marihuana zu ändern. Und obwohl sich die DEA bisher geweigert hat, die Klassifizierung von Marihuana zu ändern, hat die Behörde bestimmte von der FDA zugelassene

CBD-Produkte (mit einem THC-Gehalt unter 0,1%) 2018 von Liste 1 auf Liste 5 herabgestuft.

Die DEA stimmte 2016 auch zu, die Zahl der von der DEA genehmigten Einrichtungen, die Marihuana für Forschungszwecke anbauen, zu erhöhen. Es gibt immer noch nur eine solche Einrichtung (an der Universität von Mississippi), aber die DEA stellte 2019 fest, dass sie „Fortschritte im Programm zur Registrierung weiterer Marihuanabauern für die staatlich genehmigte Forschung macht und mit anderen relevanten Bundesbehörden zusammenarbeiten wird, um die notwendigen nächsten Schritte zu beschleunigen“.

Aufgrund der Einstufung von Marihuana als Medikament nach Anhang I (mit „derzeit nicht akzeptierter medizinischer Verwendung“), seiner Illegalität nach Bundesgesetzen und des Fehlens einer FDA-Genehmigung decken die Krankenversicherungspläne medizinisches Marihuana vorläufig nicht ab, unabhängig davon, ob das staatliche Gesetz es für legal hält und ob ein Arzt es für medizinisch notwendig erachtet. Bestimmtes von der FDA genehmigtes synthetisches

THC kann jedoch in die Liste der von einer Krankenversicherung abgedeckten Medikamente aufgenommen werden.

Vorabgenehmigung, Verweise und Netzwerkregeln: Prüfen Sie mit Ihrem Gesundheitsplan

Es ist wichtig, daran zu denken, dass das, was Sie oder Ihr Arzt als medizinisch notwendig definiert, möglicherweise nicht mit den Deckungsregeln Ihrer Krankenkasse übereinstimmt. Bevor Sie einen Eingriff vornehmen lassen, insbesondere einen potenziell teuren, sollten Sie Ihr Leistungshandbuch durchlesen, um sicherzustellen, dass er abgedeckt ist. Wenn Sie sich nicht sicher sind, rufen Sie den Kundendienst Ihrer Krankenkasse an.

Es ist auch wichtig, dass Sie alle Regeln Ihrer Krankenkasse bezüglich der Vorabgenehmigung kennen. Ihr Plan kann von Ihnen und Ihrem Arzt verlangen, dass Sie und Ihr Arzt die Genehmigung der Krankenkasse einholen, bevor ein nicht dringendes Verfahren durchgeführt wird – selbst wenn es als medizinisch notwendig erachtet wird und durch den Plan gedeckt ist – oder der Plan kann den Anspruch ablehnen.

Und je nach den Bestimmungen Ihres Gesundheitsplans müssen Sie möglicherweise eine Überweisung von Ihrem Hausarzt einholen und/oder Ihre Behandlung von einem medizinischen Dienstleister innerhalb des Netzes des Gesundheitsplans erhalten. Wenn Sie sich nicht an die Regeln Ihres Plans halten, können sie den Anspruch ablehnen, selbst wenn die Behandlung medizinisch notwendig ist.

Verstehen Sie Ihr Recht auf Berufung

Gesundheitspläne verfügen über Einspruchsverfahren (die durch das Gesetz über erschwingliche Pflege robuster gemacht wurden), die es Patienten und ihren Ärzten ermöglichen, Berufung einzulegen, wenn ein Antrag auf Vorabgenehmigung abgelehnt oder ein Antrag abgelehnt wird. Es gibt zwar keine Garantie, dass der Einspruch erfolgreich sein wird, aber der Rechnungshof garantiert Ihnen Ihr Recht auf eine externe Überprüfung, wenn Ihr Einspruch über das interne Überprüfungsverfahren Ihrer Krankenkasse nicht erfolgreich ist, vorausgesetzt, Sie haben keinen Krankenversicherungsvertrag mit Großvater.

1. Medicare.gov. Was Teil B abdeckt.
2. Zigna. Versicherungspolice: Pannikulektomie und Abdominoplastik. Aktualisiert am 15. März 2019.
3. U.S.-Zentren für Medicare und Medicaid-Dienstleistungen. National Coverage Determinations (NCDs); Alphabetischer Index.
4. U.S.-Zentren für Medicare und Medicaid-Dienste. Lokale Deckungsbestimmungen (Local Coverage Determinations). Aktualisiert am 4. Februar 2020.
5. Kammern JD, Chenoweth Matthew, Thorat T, Neumann PJ. Gesundheitsangelegenheiten. Etwa die Hälfte der privaten Kostenträger ist mit Medicare in Bezug auf die Kostenübernahme von Medizinprodukten nicht einverstanden. Gesundheitsangelegenheiten. 2015;34(8). doi:10.1377/hlthaff.2015.0133
6. Urits I, Borchart M, Hasegawa M, Kochanski J, Orhurhu V, Viswanath O. Ein Update zu aktuellen cannabisbasierten Arzneimitteln in der Schmerzmedizin. Schmerz-Ther. 2019;8(1):41-51. doi:10.1007/s40122-019-0114-4
7. DISA Globale Lösungen. Karte der Legalität von Marihuana nach Staaten. Juli 2020.
8. Nationale Konferenz der Staatslegislative. Medizinische Marihuana-Gesetze der Bundesstaaten. Aktualisiert am 16. Oktober 2019.
9. Drogenbekämpfungsbehörde der Vereinigten Staaten. Drogenplanung.
10. U.S. Lebensmittel- und Arzneimittelzulassungsbehörde. FDA und Cannabis: Forschungs- und Arzneimittelzulassungsverfahren. Aktualisiert am 14. Januar 2020.
11. Liste der kontrollierten Substanzen: Aufnahme bestimmter von der FDA zugelassener Medikamente, die Cannabidiol enthalten, in Liste V; entsprechende Änderung der Zulassungsanforderungen. Bundesregister. 2018; 83(189).
12. United States Drug Enforcement Administration, DEA kündigt Maßnahmen im Zusammenhang mit Marihuana und Industriehanf an. 11. August 2016.
13. Drogenbekämpfungsbehörde der Vereinigten Staaten. Die DEA kündigt Schritte an, die notwendig sind, um den Zugang zur Marihuana-Forschung zu verbessern. 26. August 2019.
14. Stiftung für Patientenfürsprecher. Der Managed-Care-Antwortleitfaden.
15. Patientenfürsprecher-Stiftung. Ein Leitfaden für Patienten zur Navigation durch den Versicherungseinspruchsprozess.
16. Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienstleistungen. Zentrum für Verbraucherinformation und Versicherungsaufsicht. Überblick über interne Ansprüche und Einsprüche und den externen Überprüfungsprozess. Überblick über den externen Überprüfungsprozess. April 2018.