Haben Sie erwogen, sich für einen EPA-Gesundheitsplan anzumelden? Wenn ja, dann ist es wichtig, genau zu verstehen, was diese Pläne sind und wie sie funktionieren, um sicherzustellen, dass der Plan Ihren Bedürfnissen gerecht wird.
Was ist, wenn Sie bereits eine EPA-Krankenversicherung haben? Wenn Sie verstehen, wie Ihr EPA funktioniert, können Sie Ihren Gesundheitsplan effektiv nutzen und teure Fehler vermeiden.
Was ist ein EPA (Exklusive Anbieterorganisation)?
EPO ist eine Art Managed-Care-Krankenversicherung und steht für Exklusive Leistungserbringer-Organisation. Die EPO-Krankenversicherung hat diesen Namen erhalten, weil Sie Ihre Gesundheitsversorgung ausschließlich von Leistungserbringern erhalten müssen, mit denen das EPA Verträge abgeschlossen hat, sonst zahlt das EPA nicht für die Versorgung. Wie bei anderen Krankenkassen, die von Ihnen verlangen, dass Sie innerhalb ihres Leistungserbringernetzwerks bleiben, zahlen die EPAs in Notfällen die Kosten für die netzunabhängige Versorgung.
Wie ihre Cousins, PPOs und HMOs, haben die Gesundheitspläne der EPOs Regeln zur Kostendämpfung, wie Sie Ihre Gesundheitsversorgung erhalten. Wenn Sie sich bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen nicht an die Regeln des EPA halten, wird das EPA nicht für die Versorgung aufkommen.
Im Mittelpunkt der Regeln eines EPA-Gesundheitsplans stehen zwei grundlegende Techniken zur Kostendämpfung:
- Damit die Leistungen gedeckt sind, müssen Sie medizinische Leistungen von Ärzten und Krankenhäusern erhalten, mit denen das EPA Rabatte ausgehandelt hat, wobei es für die Notfallversorgung eine Ausnahme gibt.
- Gesundheitsleistungen beschränken sich auf Dinge, die medizinisch notwendig sind oder die Ihre Gesundheitskosten auf lange Sicht senken, wie z. B. die Vorsorge.
Wie funktioniert die Krankenversicherung des EPA?
Was müssen Sie über die Inanspruchnahme Ihrer EPA-Krankenversicherung wissen? Lesen Sie Ihre Krankenversicherungspolice sehr sorgfältig durch. Wenn Sie im Netzwerk bleiben und bei Bedarf Vorabgenehmigungen einholen, können Sie viel Geld sparen. Schauen wir uns die wichtigsten zu verstehenden Konzepte an.
Sie müssen In-Network-Anbieter verwenden
Jedes EPA verfügt über eine Liste von Gesundheitsdienstleistern, die als Providernetzwerk bezeichnet wird. Dieses Netzwerk bietet alle erdenklichen Arten von Gesundheitsdienstleistungen an, darunter Ärzte, Fachärzte, Apotheken, Krankenhäuser, Labors, Röntgeneinrichtungen, Sprachtherapeuten, Sauerstoff zu Hause und vieles mehr.
In einem EPA-Gesundheitsplan können Sie Gesundheitsdienstleistungen nur von Anbietern innerhalb des Netzes erhalten. Wenn Sie eine Versorgung außerhalb des Netzes erhalten, wird das EPA nicht dafür zahlen; Sie müssen die gesamte Rechnung selbst bezahlen. Die versehentliche Inanspruchnahme einer netzunabhängigen Versorgung kann ein sehr kostspieliger Fehler sein, wenn Sie ein EPA haben.
Es liegt letztlich in Ihrer Verantwortung zu wissen, welche Anbieter mit Ihrem EPA vernetzt sind. Sie können zum Beispiel nicht davon ausgehen, dass ein Labor, nur weil es sich in der Nähe der Arztpraxis Ihres EPA befindet, mit Ihrem EPA vernetzt ist. Das müssen Sie überprüfen. Ebenso wenig dürfen Sie davon ausgehen, dass die bildgebende Einrichtung, die letztes Jahr Ihre Mammographie gemacht hat, dieses Jahr noch mit Ihrem EPA vernetzt ist. Anbieter-Netzwerke wechseln. Wenn Sie diese Annahme treffen und sich irren, müssen Sie die gesamte Mammographierechnung selbst bezahlen.
Es gibt drei Ausnahmen von der In-Network-Anforderung:
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- Wenn das EPA keinen netzinternen Anbieter für den von Ihnen benötigten Spezialdienst hat. Wenn dies bei Ihnen der Fall ist, sprechen Sie die netzunabhängige Spezialversorgung mit dem EPA ab. Halten Sie Ihr EPA auf dem Laufenden.
- Wenn Sie sich zum Zeitpunkt Ihrer EPO-Mitgliedschaft mitten in einer komplexen Spezialbehandlung befinden und Ihr Facharzt nicht dem EPA angehört, sollten Sie sich mit dem EPA in Verbindung setzen. Ihr EPA wird von Fall zu Fall entscheiden, ob Sie die Behandlung bei Ihrem derzeitigen Arzt beenden können oder nicht.
- Für echte Notfälle. Wenn Sie einen Schlaganfall, einen Herzinfarkt oder einen anderen echten Notfall haben, sollten Sie sich in die nächstgelegene Notaufnahme begeben, unabhängig davon, ob diese mit Ihrem EPA vernetzt ist oder nicht. Nach den Bestimmungen des Affordable Care Act sind die Krankenkassen verpflichtet, die Kosten für die Notfallversorgung in der nächstgelegenen Einrichtung außerhalb des Netzwerks so zu übernehmen, als handele es sich um eine netzinterne Versorgung. Wenn Sie jedoch von der Notaufnahme in das Krankenhaus eingewiesen werden müssen, kann Ihr EPA die Notaufnahme außerhalb des Netzwerks bitten, Sie zur Aufnahme in ein netzinternes Krankenhaus zu verlegen. Und es ist wichtig zu verstehen, dass selbst wenn Ihr Gesundheitsplan die ambulante Notfallversorgung so abdeckt, als ob es sich um eine netzinterne Versorgung handeln würde, sie trotzdem nur den Betrag zahlen werden, den sie für angemessen und üblich halten. Aber die netzunabhängige Notaufnahme und die Ärzte haben keinen Vertrag mit Ihrer Krankenkasse, was bedeutet, dass sie nicht verpflichtet sind, die Zahlung der Krankenkasse in voller Höhe als Zahlung zu akzeptieren. Sie können trotzdem eine Saldorechnung schicken, es sei denn, staatliche Vorschriften verbieten dies. In mehr als der Hälfte der US-Bundesstaaten gibt es Vorschriften zum Schutz der Patienten vor einer Ausgleichsrechnung in Notfallsituationen, aber es ist auch wichtig zu verstehen, dass die Krankenversicherungsgesetze der Bundesstaaten nicht für selbstversicherte Gesundheitspläne gelten, die die Mehrheit der Menschen abdecken, die eine vom Arbeitgeber gesponserte Krankenversicherung haben.
Wahrscheinlich müssen Sie keinen Hausarzt haben
Ihr EPO-Gesundheitsplan erfordert in der Regel keinen Hausarzt (PCP), obwohl es trotzdem eine gute Idee ist, einen PCP zu bekommen.
Aber die „Regeln“ für die Primärversorgung (und Überweisungen, wie weiter unten erörtert) im Rahmen von EPOs, HMOs, PPOs und POS-Plänen haben sich im Laufe der Zeit etwas weiterentwickelt und sind in der Regel etwas fließend. Hier ist ein Beispiel für einen EPA-Plan, der in Colorado von der Cigna angeboten wird und für den die Mitglieder einen PCP benötigen.
Die einzige wirkliche „Regel“ besteht also darin, dass Sie bei Ihrem eigenen Plan genau auf die spezifischen Details achten müssen. Es stimmt, dass die meisten EPOs keine PCP verlangen. Aber gehen Sie nicht davon aus, dass das bei Ihnen nicht der Fall ist!
Sie brauchen wahrscheinlich keine Überweisung, um einen Spezialisten aufzusuchen
Die meisten EPAs verlangen nicht, dass Sie vor dem Besuch eines Facharztes eine Überweisung von einem Hausarzt einholen müssen. Dies macht es einfacher, einen Spezialisten aufzusuchen, da Sie die Entscheidung selbst treffen, aber Sie müssen sehr darauf achten, dass Sie nur Spezialisten aufsuchen, die mit Ihrem EPA vernetzt sind. Ein Vorteil eines PCP ist, dass sie oft mit den Spezialisten in Ihrer Gemeinde vertraut sind, und die meisten Spezialisten haben spezielle Interessen innerhalb ihres Fachgebiets, z.B. haben einige allgemeine Onkologen ein besonderes Interesse an Brustkrebs, während ein anderer ein besonderes Interesse an Lungenkrebs haben kann.
Und genau wie die „Regel“, dass EPOs keine PCP erfordern, können auch Überweisungen eine Grauzone sein. Das EPA Cigna in Colorado, das PCPs erfordert, verlangt ebenfalls Überweisungen, um einen Spezialisten aufzusuchen. Das Wichtigste ist also auch hier, dass Sie mit den Regeln vertraut sind, die für Ihren spezifischen Plan oder für jeden Plan gelten, den Sie als Alternative in Erwägung ziehen. Gehen Sie nicht einfach davon aus, ob es sich bei dem Plan um einen EPO-, PPO-, POS- oder HMO-Plan handelt!
Für teure Dienstleistungen müssen Sie eine Vorabgenehmigung einholen.
Ihr EPA wird wahrscheinlich von Ihnen verlangen, dass Sie für einige Dienstleistungen eine Genehmigung einholen, insbesondere für diejenigen, die am kostspieligsten sind. Wenn für eine bestimmte Dienstleistung eine Vorabgenehmigung (vorherige Genehmigung) erforderlich ist und Sie diese nicht erhalten, kann Ihr EPA die Zahlung verweigern. Bei den genehmigungspflichtigen Diensten handelt es sich jedoch um Wahldienste und nicht um Notfalldienste, so dass eine kleine Zeitverzögerung nicht lebensbedrohlich ist.
Die Vorabgenehmigung hilft Ihrem EPA, die Kosten niedrig zu halten, indem sie sicherstellt, dass Sie die Leistungen, die Sie erhalten, auch wirklich benötigen. Bei Plänen wie HMOs, die einen Hausarzt erfordern, ist Ihr PCP dafür verantwortlich, sicherzustellen, dass Sie die Leistungen, die Sie erhalten, auch wirklich benötigen. Da Ihr EPA wahrscheinlich nicht verlangt, dass Sie einen PCP haben, nutzt es die Vorabgenehmigung als Mechanismus, um dasselbe Ziel zu erreichen: Das EPA zahlt nur für Dinge, die wirklich medizinisch notwendig sind.
Die Pläne des EPA unterscheiden sich darin, welche Arten von Dienstleistungen vorautorisiert werden müssen. Die meisten erfordern eine Vorabgenehmigung für Dinge wie MRT- und CT-Scans, teure verschreibungspflichtige Medikamente, Operationen, Krankenhausaufenthalte und medizinische Geräte wie Sauerstoff zu Hause. In der Zusammenfassung der Leistungen und des Versicherungsschutzes Ihres EPA finden Sie weitere Informationen über die Voraussetzungen für eine Vorabgenehmigung, aber Sie sollten davon ausgehen, dass jede teure Dienstleistung einer Vorabgenehmigung bedarf.
Auch wenn Ihr Arzt Ihnen freiwillig eine Vorabgenehmigung erteilt, liegt es letztlich in Ihrer Verantwortung, dafür zu sorgen, dass Sie eine Vorabgenehmigung erhalten, bevor Sie die medizinische Versorgung in Anspruch nehmen. Andernfalls hat Ihr EPA das Recht, die Kosten für die Behandlung zu verweigern, selbst wenn die Behandlung medizinisch notwendig war und Sie sie von einem netzinternen Anbieter erhalten haben.
Eine Vorabgenehmigung braucht Zeit. Gelegentlich erhalten Sie die Genehmigung schon, bevor Sie die Arztpraxis verlassen. In der Regel dauert es ein paar Tage. In schlechten Fällen oder wenn es ein Problem mit der Autorisierung gibt, kann es sogar Wochen dauern. Lesen Sie unsere Tipps, wie Sie einen Antrag auf vorherige Autorisierung genehmigen lassen können.
Sie müssen keine Ansprüche einreichen
Sie müssen sich nicht mit Rechnungen und Antragsformularen herumschlagen, wenn Sie eine EPA-Krankenversicherung haben, da Ihre gesamte Versorgung über das Netzwerk erfolgt. Ihr netzinterner Leistungserbringer rechnet die von Ihnen in Anspruch genommene Versorgung direkt mit Ihrer EPA-Krankenkasse ab. Sie sind lediglich für die Zahlung Ihrer Selbstbeteiligung, Zuzahlung und Mitversicherung verantwortlich.
Die Anforderungen an die Kostenbeteiligung sind in einem EPA im Allgemeinen niedriger als in einem PPO.
Kostenteilung ist eine Praxis, bei der sowohl Sie als auch Ihre Versicherungsgesellschaft für einen Teil der Leistungen zahlen. Ihr Anteil an der Kostenbeteiligung kann Selbstbeteiligungen, Zuzahlungen und/oder Mitversicherungen umfassen.
Es gibt keine festen Regeln, wenn es um die Kostenteilung in den verschiedenen Arten von Gesundheitsplänen geht. Einige EPOs haben eine hohe Kostenbeteiligung, während andere eine niedrige Kostenbeteiligung haben. Aber im Allgemeinen haben EPOs tendenziell eine niedrigere Kostenbeteiligung als PPOs. Man kann sich das als einen Ausgleich dafür vorstellen, dass das EPA Sie darauf beschränkt, nur netzinterne medizinische Anbieter in Anspruch zu nehmen, während die PPOs einen Teil Ihrer Kosten decken, selbst wenn Sie netzfremde Anbieter sehen. Aufgrund der allgemein niedrigeren Kostenbeteiligung und der niedrigen Prämien ist das EPA oft eine der wirtschaftlichsten Krankenversicherungsmöglichkeiten.
Fazit zur EPO-Krankenversicherung
EPOs haben einige Gemeinsamkeiten mit HMOs und einige Gemeinsamkeiten mit PPOs. Daher könnte man ein EPA als eine Kreuzung zwischen einer HMO und einem PPO betrachten: Wie eine HMO müssen Sie innerhalb des Netzwerks des Plans bleiben. Aber wie ein PPO müssen Sie in der Regel keine Überweisung von Ihrem Arzt für Premiumpflege einholen, um einen Spezialisten aufzusuchen.
Viele Menschen schätzen die Leichtigkeit, mit einem Spezialisten einen Termin vereinbaren zu können, ohne einen Hausarzt zu konsultieren. Gleichzeitig kann dies manchmal eine Herausforderung darstellen, da Sie auf bestimmte Spezialisten innerhalb Ihres Netzwerks beschränkt sind. Ein EPA erfordert auch, dass Sie sich aktiv an der Planung teurer Dienstleistungen oder Verfahren beteiligen, und überlässt es Ihnen in erster Linie, alle erforderlichen Vorabgenehmigungen zu erteilen. Insgesamt macht die Kombination aus den niedrigen Prämien und der geringen Kostenbeteiligung das EPA für viele Menschen zu einer guten Wahl. Wenn es Ihnen beim Vergleich verschiedener Pläne den Atem raubt, sehen Sie sich unseren Vergleich von HMOs, PPOs, EPOs und POS-Plänen an.
Artikel-Quellen (einige auf Englisch)
- Gesundheitswesen.gov. Plan der Ausschließlichen Versorgungsorganisation (EPO).
- Gontscharow, Zina. Amerikas unentbehrliche Krankenhäuser. Vier Staaten beginnen das Jahr 2020 mit neuen Überraschungsabrechnungsgesetzen. 22. Januar 2020.