Erhöhen Angioplastie und Stents die Lebenserwartung?

Wenn bei Ihnen eine koronare Herzkrankheit (KHK) diagnostiziert wurde, kann Ihnen die Möglichkeit eines als perkutane Koronarintervention (PCI) bezeichneten Eingriffs angeboten werden. Die PCI besteht aus zwei verschiedenen Techniken:

• Angioplastiebei dem ein Schlauch in eine Arterie eingeführt und aufgeblasen wird, um das Gefäß zu erweitern und den Blutfluss zu erhöhen
• Stentingdas Einführen eines kleinen Maschenröhrchens, das das Gefäß offen hält und verhindert, dass sich die Verstopfung erneut bildet

Das Verfahren ist zwar relativ unkompliziert und wird häufig durchgeführt, hat jedoch seine Grenzen und ist möglicherweise nicht für jeden geeignet.

Indikationen

Die perkutane Koronarintervention ist ein nicht-chirurgisches Verfahren zur Behandlung von Stenosen (Verengungen) der Koronararterien bei Menschen mit KHK. Sie hat unterschiedliche Indikationen sowie unterschiedliche Ziele und Ergebnisse.

Die PCI kann in Notfällen zur Behandlung eines akuten Myokardinfarkts (Herzinfarkts) eingesetzt werden, insbesondere wenn auf einem Elektrokardiogramm (EKG) Hinweise auf eine Herzschädigung vorliegen. Die häufigste Form ist ein ST-Strecken-Hebungsinfarkt (STEMI), bei dem die Behinderung des Blutflusses abrupt und tief greifend ist. In diesem Fall wird das Verfahren als primäre PCI bezeichnet.

Die PCI kann auch in weniger schweren Fällen – wie einem Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) oder einer instabilen Angina pectoris – eingesetzt werden, wenn das Risiko zusätzlicher, schwerwiegenderer Ereignisse besteht.

Werden Stents für eine stabile Angina pectoris wirklich benötigt?

Einschränkungen

Die perkutane Koronarintervention ist für die Behandlung bestimmter kardialer Ereignisse geeignet und für andere weniger geeignet. Sie gilt nicht als „Allheilmittel“ für Arterienverengungen oder als inhärent „bessere“ Behandlungsoption im Vergleich zur optimalen medikamentösen Therapie (OMT).

Tatsächlich haben eine Reihe von Studien gezeigt, dass die OMT – bestehend aus Diuretika, Betablockern, Kalziumkanalblockern, Nitraten und der aggressiven Kontrolle von Blutdruck und Cholesterin – bei der Behandlung bestimmter Formen der KHK ebenso wirksam sein kann wie die PCI. Dies wurde zum Teil durch eine bahnbrechende Studie mit dem Titel COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) belegt.

An der COURAGE-Studie, die 2007 im New England Journal of Medicine

veröffentlicht wurde, nahmen 2.287 Erwachsene mit stabiler KHK teil, die entweder mit OMT oder einer Kombination aus PCI und OMT behandelt wurden. Am Ende der fünfjährigen Studie stellten die Forscher fest, dass Menschen mit OMT kein höheres Risiko für Herzinfarkt oder Tod hatten als diejenigen, die eine PCI/OMT erhielten. Darüber hinaus war die PCI bei der Linderung von Angina pectoris-Symptomen nicht besser als OMT.

Interpretation der Ergebnisse

Eine 2015 durchgeführte Folgestudie bestätigte die Ergebnisse weiter. Die Forscher fanden heraus, dass das Verfahren selbst bei Menschen mit stabiler Koronarerkrankung seine eigenen Vorteile häufig auf drei Arten untergrub:

• Die PCI neigt dazu, die Arterienwand zu verletzen und das Risiko einer sekundären Obstruktion zu erhöhen. Tatsächlich benötigten 21% der PCI-Gruppe innerhalb von sechs Monaten einen weiteren Stent, während bei 60% der behandelten Gefäße eine erneute Stentimplantation erforderlich war.
• Die PCI ist bei Menschen mit stabiler KHK mit einem höheren Risiko für Nachblutungen, Herzinfarkt und Schlaganfall verbunden als ohne Behandlung.
• Menschen, die sich einer PCI unterziehen, tendieren dazu, zu Ernährungsgewohnheiten zurückzukehren, die wahrscheinlich überhaupt erst zu ihrer KHK beigetragen haben, wie z.B. übermäßiger Verzehr von rotem Fleisch und ungesunden Fetten.

Studien haben auch gezeigt, dass sich weniger als 45% der Patienten mit CAD vor einer elektiven PCI einem Stresstest unterziehen, was darauf hindeutet, dass andere veränderbare Risikofaktoren (wie Ernährung und Bewegung) nicht berücksichtigt wurden.

Was sind die Risikofaktoren für eine koronare Herzkrankheit?

Vorteile

Die COURAGE-Studien waren wichtig, um nicht nur die Grenzen der PCI zu beschreiben, sondern auch zu definieren, wo die PCI angebracht ist

, nämlich bei der Behandlung des akuten Koronarsyndroms (ACS). Als ACS werden die drei Formen der KHK bezeichnet, bei denen der Blutfluss zum Herzen entweder teilweise oder vollständig blockiert ist:

• STEMI, bei dem die Blockade schwerwiegend ist und eher Schaden verursachen kann
• NSTEMI, bei dem die Blockade teilweise oder vorübergehend ist
• Instabile Angina pectoris, bei der die teilweise Obstruktion einer Koronararterie Brustschmerzen und andere Symptome verursacht

Die PCI hat in jeder dieser Bedingungen ihre angemessene Anwendung.

STEMI

Bei Menschen mit STEMI verringert die PCI im Vergleich zur OMT das Risiko von Tod und Krankheit erheblich. Wenn die PCI innerhalb von 12 bis 72 Stunden nach dem ersten Auftreten der Symptome durchgeführt wird, kann sie auch das Ausmaß und den Schweregrad der Herzmuskelschädigung verringern.

Eine Studie aus Frankreich aus dem Jahr 2015 kam zu dem Schluss, dass eine PCI, die innerhalb von 24 Stunden nach einem STEMI-Ereignis durchgeführt wird, eine Fünf-Jahres-Überlebensrate von 85% bedeutet, verglichen mit nur 59% für diejenigen, die keine Behandlung erhalten.

NSTEMI und instabile Angina pectoris

Von der PCI können auch Menschen mit NSTEMI profitieren, bei denen das Verfahren die frühen Überlebensraten verbessern kann, wenn es innerhalb von 24 Stunden durchgeführt wird. Laut einer 2018 durchgeführten Studie mit 6.746 Erwachsenen mit NSTEMI reduzierte eine frühe PCI das Sterberisiko in den ersten 28 Tagen um bis zu 58% im Vergleich zu einer verzögerten Behandlung. Langfristige Messungen der Lebensqualität wurden ebenfalls verbessert.

Die PCI kann Menschen mit einer instabilen Angina pectoris ähnliche Vorteile bieten, obwohl es nach wie vor beträchtliche Diskussionen darüber gibt, wann eine Behandlung erforderlich ist. Selbst in Bezug auf NSTEMI gibt es keine klare Linie, nach der eine Behandlung entweder angezeigt oder vermieden wird.

Eine 2016 in der Cochrane Database of Systematic Reviews

veröffentlichte Übersicht von Studien kam zu dem Schluss, dass die Anwendung der PCI bei Menschen mit NSTEMI das Risiko eines Herzinfarktes in den nächsten drei bis fünf Jahren senkt, aber auch das Risiko eines Herzinfarktes während oder kurz nach dem Eingriff verdoppelt.
Sorgfältige Überlegungen sind in Grenzfällen erforderlich, in denen die Risiken den Nutzen überwiegen können. Dies gilt insbesondere bei mehrfachen Gefäßverschlüssen, bei denen die Koronararterien-Bypass-Operation (CABG) sowohl in der Wirksamkeit als auch im Langzeitüberleben als der PCI überlegen gilt.

Als Reaktion auf die COURAGE-Studie und andere verwandte Studien haben die American Heart Association und das American College of Cardiology aktualisierte Richtlinien herausgegeben, die den angemessenen Einsatz der PCI bei Menschen mit Herzkrankheiten beschreiben.

Bei Menschen mit stabiler KHK betonen die Leitlinien Änderungen des Lebensstils und den angemessenen Einsatz von Medikamenten bei der Erstlinienbehandlung. Dazu gehören eine herzgesunde Ernährung, Routineübungen, Raucherentwöhnung und die Einhaltung der täglichen Medikamenteneinnahme.

Bei Menschen mit NSTEMI und instabiler Angina pectoris ist ein klinischer Einblick erforderlich, um festzustellen, ob andere Optionen, einschließlich CABG oder OMT, geeigneter sind.

Unabhängig von der Anwendung sollte die PCI nicht als „Schnelllösung“ betrachtet werden, sondern als eine, bei der die Vorteile, Risiken und Einschränkungen mit einem qualifizierten Kardiologen oder Herzchirurgen abgewogen werden sollten.

Wann sollte man einen Kardiologen aufsuchen?

Artikel-Quellen (einige auf Englisch)

1. Petroni T, Zaman A, Georges JL u.a. Primäre perkutane Koronarintervention bei Myokardinfarkt mit ST-Erhöhung bei Nicht-Agenariern. Herz. 2016;102:1648-54. doi:10.1136/heartjnl-2015-308905
2. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC-Leitlinie für die Behandlung von Patienten mit akuten Koronarsyndromen ohne ST-Hebung: ein Bericht der Task Force Praxisleitlinien des American College of Cardiology/American Heart Association. Auflage. 2014;130(25):e344-426. doi:10.1161/CIR.0000000000000134
3. Boden WE, O’Rurke RA, Teo KK, et al. Optimale medizinische Therapie mit oder ohne PCI bei stabiler Koronarerkrankung. N Engl J Med. 2007;356(15):1503-16. doi:10.1056/NEJMoa070829
4. Borden WB, Redberg RF, Mushlin AI, Dai D, Kaltenbach LA, Spertus JA. Muster und Intensität der medizinischen Therapie bei Patienten, die sich einer perkutanen Koronarintervention unterziehen. JAMA. 2011;305(18):1882-9. doi:10.1001/jama.2011.601
5. Nepper-Christensen L, Lønborg J, Høfsten DE, et al. Profitieren Sie von der Reperfusion mit primärer perkutaner Koronarintervention über 12 Stunden Symptomdauer hinaus bei Patienten mit Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Elevation. Zirkuläre kardiovaskuläre Intervention. 2018;11(9):e006842. doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.006842
6. Danchin N, Puymirat E, Steg PG, et al. Fünf-Jahres-Überlebensrate bei Patienten mit Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Hebung gemäss den Modalitäten der Reperfusionstherapie: das französische Register für akute ST-Hebung und Myokardinfarkt ohne ST-Hebung (FAST-MI) 2005-Kohorte. Zirkulation. 2014;129(16):1629-36. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005874
7. Arora S, Matsushita K, Qamar A, Stacey RB, Caughey MC. Frühe versus späte perkutane Revaskularisierung bei Patienten, die mit einem Myokardinfarkt ohne ST-Hebungsinfarkt hospitalisiert wurden: das Atheroskleroserisiko in einer kommunalen Überwachungsstudie. Katheter-Kardiovaskulärer Eingriff. 2018;91(2):253-9. doi:10.1002/ccd.27156
8. MR Hoenig, CN Aroney, IA Scott. Frühinvasive versus konservative Strategien für instabile Angina pectoris und nicht ST-Hebungsinfarkt in der Stent-Ära. Cochrane-Datenbank Syst Rev. 2010;(3):CD004815. doi:10.1002/14651858.CD004815.pub3
9. Spadaccio C, Benedetto U. Coronary artery bypass grafting (CABG) perkutane koronare Intervention (PCI) bei der Behandlung der multivaskulären Koronarerkrankung: quo vadis?– eine Übersicht über die Evidenz zur koronaren Herzkrankheit. Ann Cardiothorac Surg. 2018;7(4):506-15. doi:10.21037/acs.2018.05.17
10. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Leitlinie für perkutane Koronarintervention: ein Bericht der American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force zu Praxisleitlinien und der Gesellschaft für kardiovaskuläre Angiographie und Interventionen. Durchblutung. 2011;124(23):e574-651. doi:10.1161/CIR.0b013e31823ba622