HIV und Durchfall: Ursachen, Diagnose und Behandlung

Durchfall ist nach wie vor häufig bei Menschen mit HIV, wobei bis zu 60% der Betroffenen drei oder mehr lockeren oder wässrigen Stuhlgang pro Tag haben, was auf eine Vielzahl möglicher Ursachen zurückzuführen ist, darunter

• Gastrointestinal
• Nebenwirkungen der antiretroviralen Therapie (ART)
• Direkte Auswirkungen der HIV-Infektion auf den Gastrointestinaltrakt
• Andere Medikamente
• Angst

Chronische Diarrhöe (definiert als länger als vier Wochen andauernd) kann die Lebensqualität von Menschen mit HIV ernsthaft beeinträchtigen, zu Zweifeln und Ängsten gegenüber der Therapie beitragen, Depressionen und Angstgefühle verstärken und die Fähigkeit einer Person beeinträchtigen, die ununterbrochene Medikamenteneinnahme aufrechtzuerhalten.

Wie bei allen Menschen, ob HIV-positiv oder nicht, kann Durchfall eine Dehydrierung und die Erschöpfung wichtiger Nährstoffe und Elektrolyte, darunter Kalium und Natrium, verursachen. Bei Menschen mit HIV kann chronischer Durchfall jedoch oft die Absorption bestimmter antiretroviraler Medikamente behindern, was zu einer suboptimalen Viruskontrolle und in einigen Fällen zur vorzeitigen Entwicklung von Arzneimittelresistenzen beiträgt.

Ein übermässiger Flüssigkeitsverlust kann für Personen mit stark geschwächtem Immunsystem lebensbedrohlich sein, insbesondere bei Personen, deren Immunsystem stark geschwächt ist (d.h. Gewichtsverlust von 10% oder mehr).

Gastrointestinale Infektionen

Durchfall kann durch gewöhnliche Krankheitserreger wie Bakterien, Pilze oder Viren verursacht werden. Die Wahrscheinlichkeit dieser Infektionen steigt mit der Erschöpfung der Immunfunktion einer Person, wie sie üblicherweise anhand der CD4-Zahl der Person gemessen wird. Während Magen-Darm-Infektionen in jedem Stadium von HIV auftreten können, nehmen Reichweite und Schwere solcher Infektionen am häufigsten zu, wenn die CD4-Zahl unter 200 Zellen/ml fällt.

Zu den häufigsten dieser Infektionen gehört die Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhöe, eine bakterielle Diarrhöe, die bei HIV-Positiven zehnmal häufiger auftritt als bei der Allgemeinbevölkerung. Andere häufige Durchfall verursachende Organismen sind

• Zytomegalie-Virus (CMV)
• Kryptosporidium
• Mikrosporidien
• Giardia lamblia
• Mycobacterium avium-intracellulare (MAC)

Obwohl sie seltener auftreten, sind andere mögliche Ursachen Pankreatitis, bösartige Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts und sogar bestimmte sexuell übertragbare Infektionen, die Proktitis (Entzündung der Mastdarmschleimhaut) oder Anal-/Rektalgeschwüre verursachen können.

Nebenwirkungen der antiretroviralen Therapie

Durchfall ist eine häufige Nebenwirkung verschiedener antiretroviraler Medikamente, obwohl die Erkrankung in der Regel selbstlimitierend ist und sich mit wenig oder gar keiner Intervention selbst behebt. Tatsächlich kam eine 2012 durchgeführte Metaanalyse zu dem Schluss, dass bei fast 20 Prozent der Personen, die ART erhalten, mäßiger bis schwerer Durchfall als Folge der Medikamente auftreten wird.

Während Durchfall durch antiretrovirale Medikamente aller Klassen verursacht werden kann, sind ritonavirhaltige Protease-Inhibitoren (PIs) die Medikamente, die am häufigsten mit der Erkrankung in Verbindung gebracht werden. Es wurde vermutet, dass die Medikamente die Epithelzellen, die den Darm auskleiden, negativ beeinflussen können, was zu einem Flüssigkeitsaustritt führt. Andere postulieren, dass die Medikamente die Chloridionensekretion stimulieren, was zu einem massiven Wasseraustritt aus dem Darmepithel führt.

In schweren Fällen von ART-bedingter Diarrhöe müssen die vermuteten Medikamente möglicherweise ersetzt werden, wenn die symptomatische Behandlung nicht erfolgreich ist.

Die Auswirkungen von HIV auf den Gastrointestinaltrakt

Es ist seit langem bekannt, dass HIV Immunschäden im Darmtrakt verursacht, insbesondere an den Schleimhautzellen, die das so genannte darmassoziierte lymphatische Gewebe

(GALT) bilden. GALT ist eine frühe Stelle für die HIV-Replikation und die Abreicherung von CD4-Zellen nach einer Infektion. Unbehandelt kann HIV auch nach Beginn der ART irreversible Schäden an diesen Geweben verursachen.

Die chronische Entzündung, die mit einer langfristigen Infektion einhergeht, kann auch die Schleimhautfunktion des Darms beeinträchtigen und mit entzündlichen, darmkrankheitsähnlichen Symptomen einhergehen. In einigen Fällen sind sogar die Neuronen des Darms betroffen und verursachen strukturelle Schäden, die direkt zu HIV-assoziierter Diarrhöe beitragen können.

Andere Nicht-HIV-Medikamente

Während der Schwerpunkt beim Auftreten von Durchfall meist auf den antiretroviralen Medikamenten des Patienten liegt, können andere Mittel potenziell einen Beitrag leisten.

Antibiotika können zum Beispiel bestimmte Bakterien im Darm abtöten, die ansonsten für eine gesunde Darmfunktion lebenswichtig sind. Zu diesen Medikamenten gehören Bactrim (Trimethoprim/Sulfamethoxazol), das häufig zur Prophylaxe der Pneumocystis jirovecii-Pneumonie (PCP) eingesetzt wird, und Rifampin, das bei der Behandlung von Tuberkulose-Koinfektionen (TB) verwendet wird.

In ähnlicher Weise können magnesiumhaltige Antazida potenziell Durchfall verursachen oder verschlimmern, ebenso wie so beliebte, rezeptfreie Medikamente wie Tagamet (Cimetidin), Nexium (Esomeprazol) und Prilosec (Asomeprazol).

Kräutertees mit Sennesfrüchten, die zur „Entgiftung“ und zur Gewichtsabnahme verwendet werden, sind ebenfalls für ihre abführende Wirkung bekannt.

Diagnose und Behandlung

Bei Personen, die an leichter bis mittelschwerer Diarrhöe leiden, stehen bestimmte rezeptfreie und verschriebene Medikamente zur Behandlung des Symptoms zur Verfügung. Dazu gehören Imodium (sowohl rezeptfrei als auch in verschreibungspflichtiger Stärke erhältlich), Lomotil (verschreibungspflichtig) und Sandostatin (verschreibungspflichtig).

Im Dezember 2012 genehmigte die US-Arzneimittelbehörde FDA (Food and Drug Administration) das Medikament Mytesi (Crofelemer) speziell zur Linderung der Symptome nichtinfektiöser Diarrhöe bei Menschen mit HIV, die antiretrovirale Medikamente einnehmen.

Bei Patienten mit chronischer oder schwerer Diarrhöe sollte die Beurteilung in Zusammenarbeit mit einem qualifizierten HIV-Spezialisten erfolgen. Die Beurteilung sollte eine gründliche Überprüfung sowohl der medizinischen als auch der HIV-Behandlungsgeschichte des Patienten sowie eine körperliche Untersuchung umfassen.

Für die mikrobiologische Untersuchung wird eine Stuhlprobe empfohlen. Wenn keine infektiöse Ursache festgestellt wird, sollte eine endoskopische Untersuchung in Betracht gezogen werden. Dies gilt insbesondere für Patienten mit schwerer Diarrhöe (d.h. 10 oder mehr Stuhlgänge pro Tag) oder bei Personen mit schwerer Immunsuppression oder klinischen Symptomen von HIV. Radiologische Untersuchungen sind eine Empfehlung für Patienten mit Verdacht auf bösartige Tumore.

Zu den diätetischen Überlegungen sollten die Reduzierung oder Vermeidung von fetthaltigen oder würzigen Nahrungsmitteln, Koffein (einschließlich Kaffee, Tee und Schokolade), unlöslichen Ballaststoffen („Ballaststoffe“), zuckerreichen Nahrungsmitteln (insbesondere solche, die Maissirup mit hohem Fruktosegehalt enthalten) und rohen oder ungekochten Nahrungsmitteln gehören.

Probiotika – die nützliche, lebende, aktive Kultur von Bakterien, die in Milch, Joghurt und Kefir vorkommen – können oft durch Antibiotika verursachten Durchfällen entgegenwirken, indem sie die natürliche Flora des Darms wiederherstellen. Bei Laktoseintoleranz stehen auch Pillen- oder Kapselformulierungen zur Verfügung.

Achten Sie bei Durchfall auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr durch regelmäßige Flüssigkeitszufuhr und achten Sie darauf, verloren gegangene Elektrolyte zu ersetzen (entweder durch elektrolytreiche Nahrungsmittel, Nahrungsergänzungsmittel oder zuckerarme Sportgetränke). Kleinere, häufigere Mahlzeiten können bei Durchfall auch weniger Druck auf den Darm ausüben.

1. Crum-cianflone NF. HIV und der Gastrointestinaltrakt. Infektionskrankheiten in der klinischen Praxis (Baltim Md). 2010;18(5):283-285. doi:10.1097/IPC.0b013e3181f1038b
2. Macarthur RD, Dupont HL. Ätiologie und pharmakologische Behandlung von nichtinfektiöser Diarrhöe bei HIV-infizierten Personen in der Ära der hochaktiven antiretroviralen Therapie. Klinische Infektionsdis. 2012;55(6):860-7. doi:10.1093/cid/cis544
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4. Frampton JE. Crofelemer: ein Überblick über seinen Einsatz bei der Behandlung von nichtinfektiöser Diarrhöe bei erwachsenen Patienten mit HIV/AIDS unter antiretroviraler Therapie. Medikamente. 2013;73(10):1121-9. doi:10.1007/s40265-013-0083-6
   

Zusätzliche Lektüre

• Lima, A.; Kashuba, A.; Bushen, O.; et al. „Diarrhöe und verringerte Konzentrationen antiretroviraler Medikamente: Verbesserung mit Glutamin und Alanyl-Glutamin in einer randomisierten kontrollierten Studie im Nordosten Brasiliens“. Klinische Infektionskrankheiten. 31. Dezember 2003; 38:1764-1770.
• Sanchez, T.; Brooks, J.; Sullivan, P.; et al.„Bakterielle Diarrhöe bei Personen mit HIV-Infektion, 1992-2002″. Klinische Infektionskrankheiten. 2005; 41(11):1621-1627.