Um die beste Krankenversicherung für Sie und Ihre Familie zu wählen, müssen Sie den Unterschied zwischen einem HMO-, PPO-, EPO- und POS-Gesundheitsplan verstehen. Dies sind Akronyme für die verschiedenen Arten von Managed-Care-Plänen, die in den meisten Bereichen zur Verfügung stehen.
Übersicht
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- HMO = Organisation für die Erhaltung der Gesundheit: HMOs benötigen Überweisungen von Primärversorgern (Primary Care Provider, PCP) und zahlen nicht für außerhalb des Netzwerks erhaltene Versorgung, außer in Notfällen. Sie haben jedoch in der Regel niedrigere monatliche Prämien als Pläne, die ähnliche Leistungen bieten, aber mit weniger Netzwerkbeschränkungen einhergehen. HMOs, die von Arbeitgebern angeboten werden, haben oft geringere Anforderungen an die Kostenteilung (d.h. niedrigere Selbstbehalte, Selbstbeteiligungen und Höchstbeträge für Out-of-Pocket-Leistungen) als PPO-Optionen desselben Arbeitgebers, obwohl HMOs, die auf dem individuellen Versicherungsmarkt verkauft werden, oft genauso hohe Out-of-Pocket-Kosten haben wie die verfügbaren PPOs.
- PPO = Bevorzugte Anbieterorganisation: PPOs erhielten diesen Namen, weil sie über ein Netzwerk von Anbietern verfügen, die sie bevorzugen, die Sie nutzen, aber sie zahlen trotzdem für die Betreuung außerhalb des Netzwerks. Da sie weniger restriktiv sind als die meisten anderen Plantypen, haben sie tendenziell höhere monatliche Prämien und verlangen manchmal eine höhere Kostenbeteiligung. PPOs haben in den letzten Jahren einen Teil ihrer Popularität verloren, da die Gesundheitspläne die Größe ihrer Anbieter-Netzwerke reduzieren und in dem Bemühen um Kostenkontrolle zunehmend auf EPOs und HMOs umsteigen. PPOs sind nach wie vor die häufigste Art von arbeitgeberfinanzierten Gesundheitsplänen. In einigen Bundesstaaten sind PPOs jedoch auf dem Markt für Einzelversicherungen völlig verschwunden (Einzelversicherungen sind solche, die man auf eigene Faust kauft – auch über die Börse in seinem Bundesstaat – und nicht von einem Arbeitgeber erhält).
- EPO = Ausschließliche Anbieterorganisation: EPOs erhielten diesen Namen, weil sie über ein Netz von Anbietern verfügen, die sie exklusiv nutzen. Sie müssen sich an Anbieter auf dieser Liste halten, sonst zahlt die EPO nicht. Allerdings wird eine EPO im Allgemeinen nicht dafür sorgen, dass Sie eine Überweisung von einem Hausarzt erhalten, um einen Spezialisten aufzusuchen. Stellen Sie sich eine EPO ähnlich wie eine PPO vor, aber ohne Deckung für die Versorgung außerhalb des Netzes.
- POS = Point of Service: POS-Pläne ähneln denen von HMOs, sind aber insofern weniger restriktiv, als Sie unter bestimmten Umständen eine Versorgung außerhalb des Netzes wie bei einem PPO erhalten können. Wie bei HMOs ist bei vielen POS-Plänen eine PCP-Überweisung für die gesamte Versorgung erforderlich, unabhängig davon, ob sie innerhalb oder außerhalb des Netzwerks erfolgt.
Als Referenz werden nicht verwaltete Pflegepläne als Entschädigungspläne bezeichnet. Dabei handelt es sich um Gesundheitspläne, die keine Anbieter-Netzwerke haben und Ihnen einfach einen Teil Ihrer Kosten für jede abgedeckte medizinische Leistung zurückerstatten. Entschädigungspläne (auch als konventionelle Pläne bekannt) sind in den letzten Jahrzehnten in Ungnade gefallen und sind sehr selten (weniger als ein Prozent der US-Angestellten mit einer vom Arbeitgeber gesponserten Krankenversicherung hatten 2019 Entschädigungspläne). Zahnärztliche Entschädigungspläne sind immer noch ziemlich verbreitet, aber praktisch alle größeren kommerziellen medizinischen Pläne nutzen Managed Care.
Beachten Sie, dass sich ein anderes häufig verwendetes Akronym, HSA, nicht auf eine Art von Managed Care bezieht. HSA steht für Gesundheitssparkonto, und HSA-qualifizierte Pläne können HMOs, PPOs, EPOs oder POS-Pläne sein. HSA-qualifizierte Pläne müssen bestimmte, vom IRS festgelegte Anforderungen an die Plangestaltung erfüllen, sie sind jedoch nicht in Bezug auf die Art der von ihnen verwendeten Managed Care eingeschränkt.
Um die beste Art von Gesundheitsplan für Ihre Situation wählen zu können, müssen Sie die sechs wichtigen Unterschiede zwischen Gesundheitsplänen kennen und wissen, wie sich jeder dieser Pläne auf Sie auswirken wird. Als Nächstes müssen Sie lernen, wie HMOs, PPOs, EPOs und POS-Pläne jeweils im Hinblick auf diese sechs Vergleichspunkte funktionieren.
Punkte der Differenzierung
Es gibt sechs grundlegende Unterschiede zwischen HMOs, PPOs, EPOs und POS-Plänen:
- Ob Sie einen Hausarzt (PCP) haben müssen oder nicht
- Ob Sie eine Überweisung haben müssen, um einen Spezialisten aufzusuchen oder andere Dienstleistungen in Anspruch zu nehmen oder nicht
- Ob Sie Gesundheitsdienste vorautorisiert haben müssen oder nicht
- Ob die Krankenkasse die Kosten für die Versorgung außerhalb ihres Versorgungsnetzes übernimmt oder nicht
- Wie viel Kostenbeteiligung müssen Sie übernehmen, wenn Sie Ihre Krankenversicherung in Anspruch nehmen
- Ob Sie Versicherungsansprüche einreichen und Papierkram erledigen müssen oder nicht
Innerhalb dieser Kategorien gibt es allgemeine Trends, die tendenziell für HMOs, PPOs usw. gelten und die im Folgenden näher erläutert werden. Es gibt jedoch keine festen Regeln, und die Grenzen zwischen den verschiedenen Arten von Managed-Care-Plänen können ziemlich verwischt werden.
Wie Pläne verglichen werden
Die Vorschriften zur Krankenversicherung sind von Bundesstaat zu Bundesstaat unterschiedlich, und manchmal hält sich ein Plan nicht starr an ein typisches Planmuster. Verwenden Sie diese Tabelle als allgemeine Richtlinie, aber lesen Sie vor der Anmeldung das Kleingedruckte auf der Zusammenfassung der Leistungen und des Versicherungsschutzes für jeden Plan, den Sie in Erwägung ziehen. Auf diese Weise wissen Sie sicher, was jeder Plan von Ihnen erwartet und was Sie von ihm erwarten können.
| Erfordert PCP | Erfordert Überweisungen | Erfordert Vorautorisierung | Bezahlt die netzunabhängige Pflege | Kostenteilung | Müssen Sie Antragsunterlagen einreichen? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | Ja | Ja | Falls erforderlich, übernimmt die PCP diese Aufgabe für den Patienten. | Nein | Typischerweise niedriger | Nein |
| POS | Ja | Ja | Normalerweise nicht. Wenn es erforderlich ist, tut es wahrscheinlich PCP. Für die Betreuung außerhalb des Netzwerks gelten möglicherweise andere Regeln. | Ja, aber sie erfordert eine PCP-Überweisung. | In der Regel niedriger innerhalb des Netzwerks, höher für die Betreuung außerhalb des Netzwerks. | Nur bei Ansprüchen außerhalb des Netzwerks. |
| EPA | Nein | Normalerweise nicht | Ja | Nein | Typischerweise niedriger | Nein |
| PPO | Nein | Nein | Ja | Ja | In der Regel höher, insbesondere bei der Betreuung außerhalb des Netzwerks. | Nur bei netzunabhängigen Ansprüchen. |
Anforderung an den Arzt
Für einige Arten der Krankenversicherung ist es erforderlich, dass Sie einen Hausarzt haben. In diesen Gesundheitsplänen ist die Rolle des PCP so wichtig, dass der Plan Ihnen einen PCP zuweist, wenn Sie nicht schnell einen aus der Liste des Plans auswählen. HMO- und POS-Pläne erfordern einen PCP.
In diesen Plänen ist der PCP Ihr Hauptarzt, der auch alle Ihre anderen Gesundheitsdienste koordiniert. Ihr PCP koordiniert beispielsweise Leistungen, die Sie benötigen, wie Physiotherapie oder Sauerstoff zu Hause. Er oder sie koordiniert auch die Versorgung durch Fachärzte.
Die PPOs verlangen nicht, dass Sie einen PCP haben. In den meisten Fällen verlangen die EPOs auch keine PCP, einige jedoch schon (hier ist ein Beispiel für ein von Cigna in Colorado angebotenes EPA
, das eine PCP und Überweisungen von der PCP für spezielle Dienstleistungen erfordert).
Da Ihre PCP entscheidet, ob Sie einen Spezialisten aufsuchen oder eine bestimmte Art von Gesundheitsdiensten oder Tests in Anspruch nehmen müssen, fungiert Ihre PCP in diesen Plänen als Torwächter, der Ihren Zugang zu speziellen Gesundheitsdiensten kontrolliert.
In Plänen ohne PCP-Anforderung ist der Zugang zu spezialisierten Gesundheitsdiensten vielleicht weniger schwierig, aber Sie tragen mehr Verantwortung für die Koordinierung Ihrer Versorgung. EPO- und PPO-Pläne erfordern im Allgemeinen keine PCP, aber wie bereits erwähnt, gibt es Ausnahmen.
Überweisungs-Anforderung
Im Allgemeinen verlangen Gesundheitspläne, die eine PCP vorsehen, auch eine Überweisung von Ihrer PCP, bevor Sie einen Facharzt aufsuchen oder eine andere Art von nicht-Notfallversorgung in Anspruch nehmen. Das Erfordernis einer Überweisung ist die Art und Weise, wie die Krankenkasse die Kosten im Zaum hält, indem sie sicherstellt, dass Sie wirklich diesen Spezialisten aufsuchen oder diese teure Leistung oder diesen Test erhalten müssen.
Zu den Nachteilen dieses Erfordernisses gehören Verzögerungen bei der Inanspruchnahme eines Facharztes und die Möglichkeit, sich mit Ihrem PCP nicht darüber zu einigen, ob Sie einen Facharzt aufsuchen müssen oder nicht. Darüber hinaus können dem Patienten zusätzliche Kosten entstehen, da sowohl für den Besuch bei der PCP als auch für den Besuch beim Facharzt eine Zuzahlung erforderlich ist.
Zu den Vorteilen dieses Erfordernisses gehört die Gewissheit, dass Sie sich an die richtige Art von Facharzt wenden und die fachkundige Koordination Ihrer Versorgung übernehmen. Wenn Sie viele Spezialisten haben, weiß Ihre PCP, was jeder Spezialist für Sie tut, und stellt sicher, dass die fachgebietsspezifischen Behandlungen nicht miteinander in Konflikt geraten.
Obwohl es typisch für HMO- und POS-Pläne ist, Überweisungsanforderungen zu haben, sind einige Managed-Care-Pläne, die bisher Überweisungen von PCPs verlangten, zu einem „Open-Access“-Modell übergegangen, das es den Mitgliedern ermöglicht, Spezialisten innerhalb des Netzwerks des Plans ohne Überweisung zu sehen. Und wie wir oben gesehen haben, erfordern einige EPA-Pläne Überweisungen, auch wenn dies nicht die Norm für diese Art von Plänen ist. Obwohl es also bei Managed-Care-Plänen Allgemeingültigkeiten gibt, gibt es keinen Ersatz dafür, das Kleingedruckte über Ihren eigenen Plan oder die Pläne, die Sie in Erwägung ziehen, zu lesen.
Vorautorisierung
Eine Vorabgenehmigung oder das Erfordernis einer vorherigen Genehmigung bedeutet, dass die Krankenkasse von Ihnen verlangt, dass Sie für bestimmte Arten von Gesundheitsleistungen eine Genehmigung von ihr erhalten, bevor Sie diese Leistungen in Anspruch nehmen dürfen. Wenn Sie die Vorabgenehmigung nicht erhalten, kann die Krankenkasse die Bezahlung der Leistung verweigern.
Gesundheitspläne halten die Kosten im Zaum, indem sie sicherstellen, dass Sie die Leistungen, die Sie erhalten, auch wirklich benötigen. Bei Plänen, die einen PCP erfordern, ist dieser Arzt in erster Linie dafür verantwortlich, sicherzustellen, dass Sie die Leistungen, die Sie erhalten, auch wirklich benötigen. Pläne, die keine PCP erfordern (einschließlich der meisten EPOs und PPO-Pläne), nutzen die Vorabgenehmigung als Mechanismus, um das gleiche Ziel zu erreichen: Der Gesundheitsplan zahlt nur für die medizinisch notwendige Versorgung.
Die Pläne unterscheiden sich in der Frage, welche Arten von Leistungen vorautorisiert werden müssen, verlangen aber fast überall, dass nicht-notwendige Krankenhauseinweisungen und Operationen vorautorisiert werden. Viele erfordern auch eine Vorautorisierung für Dinge wie MRT- oder CT-Scans, teure verschreibungspflichtige Medikamente und medizinische Geräte wie Sauerstoff zu Hause und Krankenhausbetten.
Rufen Sie im Zweifelsfall Ihre Versicherung an, bevor Sie einen medizinischen Eingriff planen, um zu erfahren, ob eine Vorabgenehmigung erforderlich ist.
Eine Vorabgenehmigung geht manchmal schnell, und Sie erhalten die Genehmigung, noch bevor Sie die Arztpraxis verlassen. Häufiger dauert es ein paar Tage. In manchen Fällen kann es Wochen dauern.
Pflege außerhalb des Netzwerkes
HMOs, PPOs, EPOs und POS-Pläne haben alle Anbieter-Netzwerke. Zu diesem Netzwerk gehören Ärzte, Krankenhäuser, Labors und andere Anbieter, die entweder einen Vertrag mit dem Gesundheitsplan haben oder in einigen Fällen beim Gesundheitsplan angestellt sind. Die Pläne unterscheiden sich dahingehend, ob Sie eine Deckung für Gesundheitsleistungen von Anbietern haben, die nicht zu ihrem Netzwerk gehören.
Wenn Sie einen Arzt außerhalb des Netzes aufsuchen oder Ihren Bluttest in einem Labor außerhalb des Netzes durchführen lassen, werden einige Krankenkassen nicht zahlen. Sie müssen dann die gesamte Rechnung für die Behandlung bezahlen, die Sie außerhalb des Netzes erhalten haben. Eine Ausnahme bildet die Notfallversorgung. Managed-Care-Pläne decken die Notfallversorgung in einer netzunabhängigen Notaufnahme ab, solange der Gesundheitsplan zustimmt, dass die Versorgung wirklich notwendig war und einen Notfall darstellte (beachten Sie, dass die netzunabhängigen Notfallversorger Ihnen immer noch die Differenz zwischen dem, was sie berechnen, und dem, was Ihre Versicherung zahlt, in Rechnung stellen können, was Sie für einen erheblichen Geldbetrag am Haken lassen kann).
Bei anderen Plänen zahlt der Versicherer die Kosten für die netzunabhängige Versorgung. Sie müssen jedoch einen höheren Selbstbehalt und/oder einen größeren Prozentsatz der Kosten bezahlen, als wenn Sie die gleiche netzinterne Versorgung erhalten hätten.
Unabhängig von der Ausgestaltung des Plans sind die netzunabhängigen Anbieter nicht an Verträge mit Ihrer Krankenkasse gebunden. Selbst wenn Ihre POS- oder PPO-Versicherung einen Teil der Kosten übernimmt, kann Ihnen der medizinische Leistungserbringer die Differenz zwischen seinen regulären Kosten und dem, was Ihre Versicherung zahlt, in Rechnung stellen. Wenn sie das tun, sind Sie dafür verantwortlich, sie zu bezahlen. Dies wird als Saldoabrechnung bezeichnet. Mehr als die Hälfte der Bundesstaaten haben Gesetze erlassen, um die Verbraucher in Notfallsituationen und in Situationen, in denen der Patient unwissentlich von einem netzunabhängigen Anbieter behandelt wird, während er sich in einer netzinternen Einrichtung befindet, vor einer Saldoabrechnung zu schützen. Aber Sie sollten sich vergewissern, dass Sie die Vorschriften Ihres Bundesstaates verstehen und wissen, ob sie für Ihren Gesundheitsplan gelten.
Kostenteilung
Zur Kostenteilung gehört die Übernahme eines Teils Ihrer eigenen Gesundheitsausgaben – Sie teilen die Kosten Ihrer Gesundheitsversorgung mit Ihrer Krankenkasse. Selbstbeteiligungen, Zuzahlungen und Mitversicherungen sind alles Arten der Kostenteilung.
Gesundheitspläne unterscheiden sich darin, welche Art und wie viel Kostenbeteiligung sie erfordern. In der Vergangenheit hatten Gesundheitspläne mit restriktiveren Netzwerkregeln niedrigere Anforderungen an die Kostenbeteiligung, während Gesundheitspläne mit freizügigeren Netzwerkregeln von den Mitgliedern verlangten, einen größeren Teil der Rechnung über höhere Selbstbehalte, Mitversicherungen oder Zuzahlungen zu übernehmen.
Doch das hat sich im Laufe der Zeit geändert. In den 80er und 90er Jahren war es üblich, HMOs ohne jeglichen Selbstbehalt zu sehen. Heute sind HMO-Pläne mit einem Selbstbehalt von mehr als 1.000 USD üblich (auf dem individuellen Markt sind HMOs in vielen Bereichen zum vorherrschenden Plan geworden und werden häufig mit einem Selbstbehalt von 5.000 USD oder mehr angeboten).
Bei Plänen, bei denen ein Teil der Kosten übernommen wird, sind die Kosten für die Inanspruchnahme von netzunabhängigen Anbietern in der Regel wesentlich höher (in der Regel doppelt so hoch), als wenn Sie netzinterne Ärzte aufsuchen würden. Wenn Ihr Plan beispielsweise eine Selbstbeteiligung von 1.000 Dollar vorsieht, könnte er beispielsweise eine Selbstbeteiligung von 2.000 Dollar für netzunabhängige Behandlungen vorsehen.
Die Obergrenze für Ihre Selbstbeteiligung (einschließlich Mitversicherung) wird wahrscheinlich erheblich höher sein, wenn Sie außerhalb des Netzwerks Ihres Plans tätig werden. Es ist auch wichtig, sich bewusst zu machen, dass einige PPO- und POS-Pläne zu einer unbegrenzten Obergrenze für Out-of-Pocket-Kosten übergegangen sind, wenn Mitglieder eine Versorgung außerhalb des Netzwerks in Anspruch nehmen. Das kann für Verbraucher, die sich nicht bewusst sind, dass die Obergrenze für Auslagen (wie vom Rechnungshof gefordert) nur innerhalb des Anbieter-Netzwerks des Plans gilt, sehr teuer werden.
Einreichen von Ansprüchen
Wenn Sie außerhalb des Netzwerks betreut werden, sind Sie in der Regel für die Einreichung der Antragsunterlagen bei Ihrer Versicherungsgesellschaft verantwortlich. Wenn Sie im Netzwerk bleiben, wird Ihr Arzt, Ihr Krankenhaus, Ihr Labor oder ein anderer Leistungserbringer in der Regel alle notwendigen Ansprüche einreichen.
Bei Plänen, die keine netzunabhängige Versorgung abdecken, gibt es normalerweise keinen Grund, einen Anspruch auf netzunabhängige Versorgung geltend zu machen – es sei denn, es handelt sich um eine Notfallsituation -, da Ihre Versicherung die Kosten nicht erstattet.
Dennoch ist es wichtig, den Überblick darüber zu behalten, was Sie bezahlt haben, da Sie möglicherweise Ihre medizinischen Kosten auf Ihrer Steuererklärung absetzen können. Sprechen Sie für weitere Informationen mit einem Steuerspezialisten oder Buchhalter. Oder wenn Sie eine HSA haben, können Sie sich (zum Zeitpunkt des Dienstes oder jederzeit in der Zukunft) mit Vorsteuergeldern aus Ihrer HSA entschädigen, vorausgesetzt, dass Sie Ihre medizinischen Kosten in Ihrer Steuererklärung nicht abziehen (Sie können nicht beides tun; das wäre ein Double-Dip).
Wie Ihr Arzt bezahlt wird
Wenn Sie verstehen, wie Ihr Arzt bezahlt wird, können Sie auf Situationen aufmerksam werden, in denen mehr Leistungen als nötig empfohlen werden oder in denen Sie möglicherweise auf mehr Versorgung drängen müssen als angeboten wird.
In einer HMO ist der Arzt in der Regel entweder ein Angestellter der HMO oder wird nach einer Methode namens Capitation
bezahlt. Capitation bedeutet, dass der Arzt jeden Monat einen bestimmten Geldbetrag für jedes der HMO-Mitglieder erhält, für die er pflegepflichtig ist. Der Arzt erhält für jedes Mitglied den gleichen Geldbetrag, unabhängig davon, ob das Mitglied in diesem Monat Leistungen benötigt oder nicht.
Obwohl Capitation-Zahlungssysteme davon abhalten, Tests und Behandlungen anzuordnen, die nicht notwendig sind, besteht das Problem der Capitation darin, dass es auch keinen großen Anreiz gibt, notwendige
Tests und Behandlungen anzuordnen. In der Tat hätte die profitabelste Praxis viele Patienten, würde aber keinem von ihnen Dienstleistungen anbieten.
Letztlich sind die Anreize für die Bereitstellung notwendiger Versorgung in einer HMO der ehrliche Wunsch nach einer guten Patientenversorgung, die Senkung der langfristigen Kosten durch die Gesunderhaltung der HMO-Mitglieder, öffentliche Qualitäts- und Kundenzufriedenheitsbewertungen und die Drohung mit einem Kunstfehlerprozess.
In EPOs und PPOs werden Ärzte in der Regel jedes Mal bezahlt, wenn sie eine Leistung erbringen. Je mehr Patienten sie pro Tag sehen, desto mehr Geld verdienen sie. Darüber hinaus wird der Arzt für jeden Besuch umso mehr bezahlt, je mehr er bei jedem Besuch tut oder je komplexer die medizinische Entscheidungsfindung ist, die ein Besuch erfordert. Diese Art von Zahlungsmodalitäten wird als „fee-for-service“ bezeichnet.
Der Nachteil einer Honorarvereinbarung ist, dass sie einen finanziellen Anreiz für den Arzt darstellt, mehr Leistungen zu erbringen, als notwendig sind. Je mehr Nachsorgebesuche Sie benötigen, desto mehr Geld verdient der Arzt. Da der Arzt für komplexe Besuche mehr bezahlt wird, überrascht es auch nicht, dass Patienten viele Bluttests, Röntgenaufnahmen und eine lange Liste chronischer Probleme haben.
Da die Menschen unter Umständen mehr Pflege als nötig erhalten, können kostenpflichtige Zahlungsvereinbarungen potenziell zu eskalierenden Gesundheitskosten und höheren Krankenversicherungsprämien führen.
Gesundheitsversorgung und Medicaid
Ungefähr 34% der US-Bevölkerung ist entweder in Medicaid oder Medicare eingeschrieben. Dies sind staatliche Gesundheitspläne. Traditionell bezahlte die Regierung (für Medicare auf Bundesebene; für Medicaid auf Bundes- und Bundesstaatsebene) Gesundheitsdienstleister einfach direkt, wenn die Eingeschriebenen Leistungen erhielten.
In den letzten Jahrzehnten hat sich jedoch bei Medicaid und Medicare ein Wechsel zu Managed Care vollzogen. Mehr als zwei Drittel aller Medicaid-Begünstigten erhalten den größten Teil oder die Gesamtheit ihrer Versorgung von vertraglich gebundenen Managed-Care-Organisationen (der Staat schließt Verträge mit einem oder mehreren Gesundheitsplänen ab; die Eingeschriebenen könnten somit einen Blue-Cross-Blue-Shield-Ausweis erhalten, im Gegensatz zu einem Ausweis aus dem staatlichen Medicaid-Programm). Und Mitte 2020 nahmen etwa 40% der Medicare-Begünstigten an Managed-Care-Plänen teil (fast ausschließlich Medicare Advantage, aber auch einige Medicare-Kostenpläne).
Was ist das Beste?
Es hängt davon ab, wie wohl Sie sich mit Einschränkungen fühlen und wie viel Sie zu zahlen bereit sind. Je mehr ein Gesundheitsplan Ihre Wahlfreiheit einschränkt, z.B. indem er die Kosten für eine netzunabhängige Versorgung nicht übernimmt oder indem er von Ihnen verlangt, dass Sie eine Überweisung von Ihrem Arzt erhalten, bevor Sie einen Facharzt aufsuchen, desto geringer sind in der Regel die Kosten für Prämien und Kostenbeteiligung. Je mehr Wahlfreiheit der Plan zulässt, desto mehr werden Sie wahrscheinlich für diese Freiheit bezahlen.
Ihre Aufgabe ist es, das Gleichgewicht zu finden, mit dem Sie sich am wohlsten fühlen. Wenn Sie Ihre Kosten niedrig halten wollen und sich nicht über die Einschränkungen ärgern, die sich daraus ergeben, dass Sie im Netzwerk bleiben müssen und die Erlaubnis Ihres PCP einholen müssen, um einen Spezialisten aufzusuchen, dann ist vielleicht eine HMO das Richtige für Sie. Wenn Sie die Kosten niedrig halten wollen, es Sie aber stört, dass Sie eine Überweisung für einen Facharzt einholen müssen, dann sollten Sie ein EPA in Betracht ziehen (denken Sie daran, dass einige EPOs PCPs und Überweisungen verlangen; prüfen Sie immer die Einzelheiten des Plans, den Sie in Erwägung ziehen).
Wenn es Ihnen nichts ausmacht, sowohl bei den monatlichen Prämien als auch bei der Kostenbeteiligung mehr zu zahlen, gibt Ihnen ein PPO sowohl die Flexibilität, das Netzwerk zu verlassen, als auch Spezialisten ohne Überweisung aufzusuchen. PPOs sind jedoch mit dem zusätzlichen Aufwand verbunden, eine Vorabgenehmigung des Versicherers für teure Dienstleistungen einzuholen, und sie sind in der Regel die teuerste Option.
Wenn Sie Ihren Versicherungsschutz selbst kaufen (im Gegensatz dazu, ihn von Ihrem Arbeitgeber zu erhalten), haben Sie möglicherweise keine PPO-Optionen, da individuelle Marktpläne zunehmend auf das HMO- oder EPO-Modell umgestellt haben. Und wenn Sie sich von Ihrem Arbeitgeber versichern lassen, hängt der Umfang Ihrer Planoptionen im Allgemeinen von der Größe Ihres Arbeitgebers ab. Größere Arbeitgeber neigen dazu, mehr Planoptionen anzubieten, während ein kleiner Arbeitgeber vielleicht nur einen einzigen Plan zur Verfügung hat, den die Arbeitnehmer akzeptieren oder ablehnen können.
Praktisch alle modernen Krankenversicherungspläne sind Managed-Care-Pläne, aber es gibt beträchtliche Unterschiede in Bezug auf die Größe des Anbieternetzes und die Anforderungen, die die Pläne an die Nutzung durch die Mitglieder stellen.
Es gibt keinen perfekten Krankenversicherungstyp. Jeder ist nur ein anderer Gleichgewichtspunkt zwischen Leistungen vs. Einschränkungen und zwischen viel ausgeben vs. weniger ausgeben. Das Verstehen des Unterschieds zwischen PPO, EPO, HMO und POS ist der erste Schritt, um zu entscheiden, wie Sie den Krankenversicherungsplan auswählen, der für Sie und Ihre Familie am besten geeignet ist.
Artikel-Quellen
- HealthCare.gov, Krankenversicherungsplan und Netzwerktypen: HMOs, PPOs und mehr
- Zigna. Was ist der Unterschied zwischen einer HMO, EPO und PPO
- Kaiser Gesundheit Nachrichten. Da HMOs dominieren, werden Alternativen teurer
- Kaiser Familien-Stiftung. Employer Health Benefits, 2019 Zusammenfassung der Ergebnisse
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. Aktualisiert am 25. November 2015.
- . Aktualisiert am 25. September 2019.
- Hempstead, Katherine. Robert W. Johnson-Stiftung.
noreferrer“data-component=“link“ data-source=“inlineLink“ data-type=“externalLink“ data-ordinal=“1″>Verbrannte Angebote? PPOs DECLINE in Marktplatz-Plänen. 3. November 2015.