Eine Pleurektomie ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem ein Teil der Pleura, der beiden dünnen Gewebeschichten, die die Lunge umgeben, entfernt wird. Eine Pleurektomie wird am häufigsten zur Verhinderung eines Pleuraergusses (Flüssigkeit, die sich in dem Raum zwischen den Pleuramembranen sammelt), zur Unterstützung der Lunge bei der Wiederauffüllung nach einem Kollaps (Pneumothorax) oder zur Behandlung einer Krebsart, die die Pleura befällt, dem so genannten pleuralen Mesotheliom, eingesetzt.
Was ist eine Pleurektomie?
Eine Pleurektomie ist eine Operation, die sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern zur Behandlung von Erkrankungen der Pleura und der Lunge eingesetzt wird. Die Pleura besteht aus der parietalen Pleura (am nächsten an der Brustwand), der viszeralen Pleura (am nächsten an der Lunge) und der Pleurahöhle (zwischen den Schichten, die eine kleine Menge schmierender Flüssigkeit enthält).
Es gibt verschiedene Arten der Pleurektomie, deren Wahl je nach der zu behandelnden Erkrankung variieren kann. Dazu gehören Techniken wie
- Thorakotomie: Eine offene Operation, bei der ein Einschnitt zwischen den Rippen vorgenommen wird, um Zugang zur Lunge zu erhalten.
- Video-assistierte thorakoskopische Chirurgie (VATS): Eine minimal-invasive Chirurgie, bei der schmale chirurgische Instrumente und ein dünnes faseroptisches Zielfernrohr (Thorakoskop) durch kleine Schnitte zwischen den Rippen in die Brusthöhle gelangen.
- Pleurektomie mit Dekortikation (PD): Eine bei Menschen mit Pleuramesotheliom angewandte Technik zur Entfernung von beschädigter Pleuramembran und Tumoren in der Brusthöhle
- Totale parietale Pleurektomie: Die vollständige Entfernung der parietalen Pleura zur Behandlung eines rezidivierenden Pneumothorax, einschließlich solcher, die durch chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), zystische Fibrose, Tuberkulose oder Lungenkrebs verursacht werden
- Lungenkeilresektion mit Parietalpleurektomie (WRPP): Auch zur Behandlung des rezidivierenden Pneumothorax verwendete Zwei-Schritt-Operation, bei der die Lungenspitze entfernt wird, gefolgt von der vollständigen Entfernung der parietalen Pleura.
Kontraindikationen
Die Pleurektomie wird nur dann durchgeführt, wenn sie absolut notwendig ist, und es gibt nur wenige absolute Kontraindikationen für eine Operation bei Menschen mit gutartigen (nicht kanzerösen) Erkrankungen.
Zu den Erkrankungen, bei denen eine Pleurektomie im Allgemeinen vermieden wird, gehören
- Untauglichkeit für eine größere Operation
- Ein Lungenleiden, das die Lunge daran hindert, sich vollständig wieder aufzublasen (wenn es bei einem Pneumothorax verwendet wird)
Wenn die Pleurektomie zur Behandlung einer bösartigen (krebsartigen) Erkrankung eingesetzt wird, sind mögliche Kontraindikationen:
- Bei mehreren Tumoren, die die gesamte Lunge betreffen
- Mehrere Krebsgebiete an der Brustwand haben
- Krebs auf der Lunge gegenüber dem Primärtumor
- Eine schwere Herz- oder Atemwegserkrankung bei Menschen mit schlechtem Leistungsstatus
Potenzielle Risiken
Alle Operationen bergen Verletzungs- und Komplikationsrisiken. Zu den häufigsten, die mit einer Pleurektomie verbunden sind, gehören
- Atemschwierigkeiten
- Ausbluten
- Luftaustritt aus der Lunge
- Infektion der Brust
- Lungenentzündung
Viele dieser Komplikationen, wie postoperative Schmerzen und Atembeschwerden, werden verursacht, wenn Blutgerinnsel dazu führen, dass Lungengewebe an der Brustwand klebt und Verwachsungen bildet. Andererseits kann die Entfernung bestehender Verwachsungen zu Blutungen und Luftaustritt führen.
Einige dieser Risiken können gegebenenfalls durch eine minimal-invasive VATS-Operation reduziert werden.
Die Risiken der Chirurgie verstehen
Zweck einer Pleurektomie
In den meisten Fällen wird eine Pleurektomie empfohlen, wenn andere, weniger invasive Verfahren versagen. Die einzige Ausnahme bildet das Mesotheliom im Frühstadium, bei dem es manchmal als Erstlinienbehandlung eingesetzt wird, wenn der gesamte Krebs entfernt werden kann.
Die vier häufigsten Indikationen für eine Pleurektomie sind
- Rezidivierender Pneumothorax: Der Kollaps der Lunge, der entweder als primärer Spontanpneumothorax (der in Abwesenheit einer Lungenerkrankung auftritt) oder als sekundärer Spontanpneumothorax (der bei Vorliegen einer Lungenerkrankung auftritt) klassifiziert wird.
- Gutartiger Pleuraerguss: Anormale Flüssigkeitsansammlung in der Pleurahöhle, die nicht durch Krebs verursacht wird (wie sie bei kongestiver Herzinsuffizienz, schweren Lungeninfektionen und fortgeschrittener Zirrhose auftreten kann)
- Maligner Pleuraerguss: Die abnorme Ansammlung von Flüssigkeit, die durch Krebs verursacht wird, am häufigsten Lungenkrebs, Brustkrebs oder Lymphom
- Pleurales Mesotheliom: Eine Krebsart, die speziell das Rippenfell befällt und am häufigsten mit dem Einatmen von Asbest in Verbindung gebracht wird.
Eine Pleurektomie wird in der Regel bei Menschen, die die Operation benötigen, auch bei Kindern, gut vertragen. Bei Menschen mit einer gutartigen Erkrankung kann eine Pleurektomie ausreichen, um das Problem vollständig zu lösen.
Bei Personen mit Mesotheliom kann eine Pleurektomie manchmal eine Krankheit im Frühstadium heilen. Selbst wenn eine Heilung nicht möglich ist, kann die Operation im Rahmen der Palliativmedizin das Überleben verlängern und die Lebensqualität verbessern.
Auswahl eines chirurgischen Ansatzes
Je nach der zu behandelnden Erkrankung wird der Arzt Tests anordnen, um den Schweregrad der Erkrankung zu charakterisieren und das am besten geeignete chirurgische Verfahren auszuwählen.
| Zustand | Empfohlene Tests |
|---|---|
| Pneumothorax | -Brust-Röntgen -Computertomographie (CT)-Aufnahme |
| Gutartiger Pleuraerguss | -Brust-Röntgen -Computertomographie (CT)-Aufnahme -Ultraschall der Brust -Punktschluss -Pleurale Flüssigkeitsanalyse |
| Maligner Pleuraerguss | -Brust-Röntgen -Computertomographie (CT)-Aufnahme -Ultraschall der Brust -Punktschluss -Pleurale Flüssigkeitsanalyse -Thorakoskopische Biopsie |
| Pleurales Mesotheliom | -Computertomographie (CT)-Aufnahme -Magnetresonanz-Bildgebung (MRI) -Positronen-Emissions-Tomographie (PET) -Bronchoskopie -Nadelbiopsie -Thorakoskopische Biopsie |
Darüber hinaus muss der Arzt sicherstellen, dass Sie aufgrund Ihres Alters, Ihres allgemeinen Gesundheitszustands und der Art der Operation für eine Operation geeignet sind. Zu den präoperativen Tests, die für thorakale (Brustkorb-)Operationen verwendet werden, können gehören:
- Eine körperliche Untersuchung, einschließlich einer Überprüfung der Atemgeräusche, des Blutdrucks und der Atemfrequenz
- Ein Überblick über Ihre Krankengeschichte, einschließlich Tabakkonsum und jegliche Vorgeschichte von COPD, kongestiver Herzinsuffizienz, Schlafapnoe oder Angina pectoris
- Blutuntersuchungen, darunter ein vollständiges Blutbild, arterielle Blutgase, Nüchternglukose und Leberfunktionstests
- Spirometrie, die zur Messung der Lungenfunktion vor allem bei Menschen mit COPD eingesetzt wird
- Elektrokardiogramm zur Messung der elektrischen Herzaktivität, insbesondere bei Menschen mit bekannter oder vermuteter Herzerkrankung
Sobald Sie für die Operation für tauglich erklärt wurden, werden Sie sich mit dem Chirurgen treffen, um die Empfehlung zu besprechen, Fragen zu stellen und den Eingriff zu planen.
Risiken eines chirurgischen Eingriffs bei älteren Menschen
Wie man sich vorbereitet
Eine Pleurektomie ist ein stationärer Eingriff, der einen Krankenhausaufenthalt erfordert. Die Vorbereitungen können je nach Art des durchgeführten Eingriffs und der zu behandelnden Erkrankung variieren.
Wenn Sie sich nicht sicher sind, warum ein bestimmtes chirurgisches Verfahren gewählt wurde, z.B. Thorakotomie versus VATS, zögern Sie nicht, den Chirurgen zu fragen, warum.
Standort
Eine Pleurektomie wird im Operationssaal eines Krankenhauses durchgeführt. Der Raum wird mit einem Elektrokardiogrammgerät (EKG), einem Anästhesiegerät, einem Beatmungsgerät und für die VATS-Chirurgie mit einem Glasfaser-Thorakoskop mit Videomonitor ausgestattet.
Was Sie tragen sollten
Bei einem stationären Eingriff werden Sie ins Krankenhaus eingeliefert und gebeten, ein Krankenhauskleid anzuziehen, so dass es keine Rolle spielt, was Sie bei dem Eingriff tragen. Schmuck lässt man am besten zu Hause.
21 Wichtigste Dinge, die Sie für Ihren Krankenhausaufenthalt einpacken sollten
Essen und Trinken
Feste Nahrung ist nach Mitternacht in der Nacht vor Ihrer Operation nicht mehr erlaubt. Sie können bis zu vier Stunden vor der Operation klare Flüssigkeiten trinken. Innerhalb von vier Stunden ist kein Essen und Trinken erlaubt, auch keine Kaugummis oder Hartkaramellen.
Medikamente
Sie müssen die Einnahme bestimmter Medikamente, die Blutungen fördern können, absetzen. Einige müssen bereits zwei Wochen vor der Operation abgesetzt oder ersetzt werden. Dazu gehören:
- Antikoagulanzien (Blutverdünner) wie Coumadin (Warfarin) und Plavix (Clopidogrel)
- Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs ) wie Aspirin, Advil (Ibuprofen), Celebrex (Celecoxib) und Mobic (Meloxicam)
Informieren Sie Ihren Arzt immer über alle Medikamente, die Sie einnehmen, unabhängig davon, ob es sich um rezeptpflichtige, rezeptfreie, Ernährungs-, Kräuter- oder Freizeitmedikamente handelt.
Was Sie mitbringen sollten
Für eine Krankenhausaufnahme müssen Sie Ihren Führerschein (oder einen anderen amtlichen Lichtbildausweis) zusammen mit Ihrer Versicherungskarte mitbringen.
Bringen Sie nur das mit, was Sie für Ihren Aufenthalt benötigen, d.h. Toilettenartikel, Ihr Mobiltelefon und Ladegerät, zusätzliche Unterwäsche, einen bequemen Bademantel und Hausschuhe sowie ein Outfit für die Heimreise. Lassen Sie alle Wertsachen zu Hause.
Bringen Sie auch alle chronischen Medikamente mit, die Sie einnehmen, am besten in der Originalflasche mit dem Verschreibungsetikett. Das Pflegepersonal wird sie Ihnen in der Regel bei der Aufnahme abnehmen und sie zusammen mit anderen Schmerzmitteln oder Medikamenten, die Ihnen während Ihres Aufenthalts verschrieben wurden, ausgeben. Dadurch werden auch unerwartete Arzneimittelwechselwirkungen verhindert.
Sie müssen auch dafür sorgen, dass jemand Sie bei Ihrer Entlassung nach Hause bringt. Selbst minimal-invasive VATS-Operationen können zu Bewegungseinschränkungen führen und Ihre Fahrtüchtigkeit beeinträchtigen.
Pre-Op Lebensstiländerungen
Unabhängig von der zu behandelnden Erkrankung empfehlen Ärzte im Allgemeinen, vor einer Pleurektomie mit dem Rauchen aufzuhören. Rauchen kompliziert nicht nur alle Lungenerkrankungen, sondern kann auch die Genesung verlangsamen, indem es den Blutfluss durch den Körper beeinträchtigt. Die meisten Ärzte empfehlen Ihnen, zwei bis vier Wochen vor einer Thoraxoperation mit dem Rauchen aufzuhören. Hilfsmittel zur Raucherentwöhnung können bei Bedarf verschrieben werden.
Bei Menschen mit Mesotheliom oder bösartigem Pleuraerguss verbessert das Aufhören mit dem Rauchen die Ansprechraten auf die Krebstherapie und kann sogar die Überlebenszeit positiv beeinflussen.
Zur Unterstützung der Genesung kann eine präoperative pulmonale Rehabilitation empfohlen werden. Dazu gehört in der Regel, wenn möglich täglich zwei bis drei Meilen zu gehen und ein Anreiz-Spirometer zu verwenden, das Sie zu langsamen, tiefen Atemzügen zwingt, um die Lunge zu stärken.
Die besten Heimtrainingsgeräte für die Lungenrehabilitation
Was Sie am Tag der Operation erwartet
Die Pleuroskopie gilt unabhängig von der angewandten Technik als großer chirurgischer Eingriff, der eine Vollnarkose erfordert. Je nach dem Ziel der Operation dauert eine Pleurektomie in der Regel zwischen zwei und vier Stunden.
Das Operationsteam wird von einem Thoraxchirurgen (auch bekannt als Herz-Thorax-Chirurg) geleitet, der von einem Anästhesisten, einer OP-Schwester, einer Anästhesie-Schwester und einer Kreislaufkrankenschwester und/oder einem OP-Techniker begleitet wird. Ein auf Krebschirurgie spezialisierter chirurgischer Onkologe ist ebenfalls qualifiziert, eine Pleurektomie durchzuführen.
Verstehen der perioperativen Phasen der Chirurgie
Vor der Operation
Am Tag Ihrer Operation müssen Sie mit einem chirurgischen Desinfektionsmittel baden und auf Duftstoffe, Cremes, Deodorants oder Make-up verzichten. Auch wenn Sie nicht besonders behaart sind, muss die Operationsstelle wahrscheinlich rasiert werden. (Tun Sie dies nicht selbst; eine Krankenschwester wird mit dieser Aufgabe betraut).
Die Krankenschwester wird auch eine Reihe von präoperativen Verfahren durchführen und bestimmte Vorbereitungen treffen. Dazu gehören:
- Messung Ihrer Vitalparameter (Temperatur, Herzfrequenz und Blutdruck)
- Entnahme von Blut für Bluttests, einschließlich eines vollständigen Blutbildes und der Blutchemie
- Platzieren eines Pulsoxymetriegerätes am Finger zur Überwachung des Blutsauerstoffs während der Operation
- Anbringen von Elektroden an Ihrer Brust zur EKG-Überwachung
- Einführen eines Katheters in eine Armvene zur Verabreichung von Medikamenten und Flüssigkeiten über einen intravenösen Tropf
Vor der Operation wird der Anästhesiologe Sie besuchen, um Ihre Medikamentenallergien oder etwaige Nebenwirkungen der Anästhesie, die Sie in der Vergangenheit gehabt haben, zu überprüfen. In den meisten Fällen werden Sie den Chirurgen erst sehen, wenn Sie in den Operationssaal gerollt werden.
Risiken der Allgemeinanästhesie, die Sie kennen sollten
Während der Operation
Eine Pleurektomie wird typischerweise in Vollnarkose durchgeführt. Sobald Sie schlafen, wird ein Endotrachealtubus in den Rachen eingeführt, um die Atemwege offen zu halten und Sauerstoff und Anästhesie abzugeben. Anschliessend werden Sie auf die Seite gelegt, um einen leichteren Zugang zur Operationsstelle zu ermöglichen.
Je nach Art der Operation wird entweder ein langer Einschnitt am Brustkorb vorgenommen, um die Rippen zu spreizen (Thorakotomie), oder es werden kleinere „Schlüsselloch“-Einschnitte zwischen den Rippen gemacht, ohne diese zu spreizen (VATS).
Nachdem der Chirurg Zugang zum Brustkorb erhalten hat, schält er vorsichtig eine oder mehrere der Pleuraschichten ab und entfernt sie. Überschüssige Flüssigkeit kann mit einem Vakuum abgesaugt werden. Zusätzliches Gewebe oder Tumore können entfernt werden, wenn es sich um ein Mesotheliom handelt.
Bevor die Inzision verschlossen wird, werden Drainagen gelegt, um den Abfluss von Blut oder Flüssigkeit aus der Brusthöhle zu unterstützen. Die Inzision wird dann verschlossen, oft mit sich auflösenden Nähten, die nicht physisch entfernt werden müssen.
Nach der Operation
Nach der Operation werden Sie auf die Post-Anästhesie-Station (PACU) gefahren, wo Sie bis zum Aufwachen aus der Narkose ständig überwacht werden. In den meisten Fällen werden Sie dann auf die Intensivstation (ICU) gebracht, bis sich Ihre Lebenszeichen stabilisiert haben.
Bluttransfusionen sind häufig erforderlich, insbesondere wenn eine Thorakotomie durchgeführt wurde.
Sobald Sie vollständig stabilisiert sind, werden Sie auf die chirurgische Station zurückgebracht, um sich zu erholen und mit der pulmonalen Rehabilitation zu beginnen. Die Dauer Ihres Aufenthalts und der Grad der postoperativen Überwachung richten sich nach Ziel und Umfang der Operation.
Es wird mit körperlicher Aktivität begonnen, oft schon am Morgen nach der Operation oder früher, um die Bildung von Gerinnseln und Verwachsungen zu verhindern. Es werden auch Tiefenatmungsübungen durchgeführt, in der Regel mit Hilfe eines Incentive-Spirometers, damit sich Ihre Lungen voll entfalten können. Schmerzmedikamente werden verschrieben, um die postoperativen Schmerzen besser in den Griff zu bekommen.
In den meisten Fällen wird die Thoraxdrainage während Ihres Krankenhausaufenthaltes entfernt. Dabei wird einfach der Ankerstich durchtrennt und die Wunde mit chirurgischem Klebeband verschlossen.
Wenn keine Komplikationen auftreten, können die meisten Menschen das Krankenhaus innerhalb einer Woche nach einer Pleurektomie verlassen. Einige Personen können früher entlassen werden, während Personen mit einer schweren Erkrankung längere Aufenthalte benötigen.
Wiederherstellung
Die Genesung nach einer Pleurektomie kann je nach Ihrem allgemeinen Gesundheitszustand vor der Operation und dem Ausmaß des Eingriffs selbst unterschiedlich ausfallen. Dieser Zeitraum, der in der Regel etwa vier Wochen dauert, umfasst wahrscheinlich ein strukturiertes Rehabilitationsprogramm und Kontrollbesuche bei Ihrem Chirurgen.
Einige Menschen, insbesondere diejenigen, die sich einer VATS-Operation unterzogen haben, können (wenn auch in begrenztem Umfang) innerhalb von ein paar Wochen oder sogar weniger wieder arbeiten gehen.
Heilung
Nach Ihrer Entlassung aus dem Krankenhaus wird Ihnen ein Lungenrehabilitationsprogramm verschrieben, um Ihre Lungenfunktion und Ihren allgemeinen Gesundheitszustand wiederherzustellen. Dazu kann ein in Lungenerkrankungen ausgebildeter Physiotherapeut hinzugezogen werden.
So finden Sie den besten Physiotherapeuten
In den Tagen unmittelbar nach Ihrer Entlassung müssen Sie die Operationswunde sauber und trocken halten und den Verband so oft wechseln, wie Sie vom Arzt oder der Krankenschwester angewiesen werden. Mit der richtigen Pflege lassen sich postoperative Infektionen vermeiden.
Sie werden auch anstrengende körperliche Aktivitäten oder das Heben von Gegenständen, die schwerer als fünf bis zehn Pfund sind, vermeiden müssen, bis Ihr Arzt Ihnen etwas anderes sagt.
Rufen Sie sofort Ihren Chirurgen an, wenn Sie nach einer Pleurektomie eines der folgenden Symptome verspüren:
- Hohes Fieber (über 101,5 F)
- Atemschwierigkeiten oder Kurzatmigkeit
- Verstärkter Schmerz, Rötung oder Schwellung an der Inzisionsstelle
- Ein übel riechender, eiterartiger Ausfluss aus der Wunde
- Aushusten von Blut oder grünlich-gelbem Schleim
Wie man postoperative Infektionen vermeidet
Bewältigung und Wiederherstellung
Die Bewältigung postoperativer Schmerzen ist eine der größten unmittelbaren Herausforderungen nach einer Pleurektomie, und die Ärzte achten mehr denn je darauf, den übermäßigen Gebrauch von Opioidpräparaten, die süchtig machen, zu vermeiden.
In den meisten Fällen wird Tylenol (Acetaminophen) in Dosen zwischen 500 und 1.000 Milligramm (mg) alle sechs Stunden je nach Bedarf empfohlen. NSAR wie Aspirin und Ibuprofen können auch in niedrigen Dosen in Kombination mit (oder abwechselnd mit) Tylenol eingenommen werden. (Höhere NSAR-Dosen werden vermieden, da sie Blutungen fördern können).
Menschen, die sich einer umfangreichen Operation unterzogen haben, benötigen möglicherweise stärkere, kurz wirkende Opioidmedikamente wie Hydrocodon (5 bis 10 mg alle sechs Stunden) oder Oxycodon (5 mg alle vier Stunden). Dennoch zögern Ärzte aufgrund des Abhängigkeitsrisikos, diese Medikamente länger als drei Tage zu verschreiben.
Schmerzen können auch mit nichtmedikamentösen Therapien wie Meditation, Kältetherapie und progressiver Muskelentspannung behandelt werden.
Tipps zur Behandlung postoperativer Schmerzen
Nachsorge
Nach einigen Tagen zu Hause werden Sie den Chirurgen zu einer Nachuntersuchung aufsuchen. Ein Thoraxröntgen oder andere bildgebende Untersuchungen werden in der Regel vorher angeordnet, um festzustellen, wie effektiv die Operation war, und um sicherzustellen, dass es keine postoperativen Komplikationen gibt. Zur Messung und Überwachung Ihrer postoperativen Lungenfunktion können auch Lungenfunktionstests durchgeführt werden.
Abhängig von der Erkrankung können zusätzliche Besuche bei einem auf Lungenerkrankungen spezialisierten Pneumologen oder einem auf die Behandlung von Krebs spezialisierten medizinischen Onkologen vereinbart werden. Wenn zur Behandlung des Mesothelioms eine Pleurektomie durchgeführt wurde, wird der Operation häufig eine Chemotherapie und/oder Strahlentherapie nachgeschaltet.
Lebensstil-Anpassungen
Die meisten Menschen, die sich einer Pleurektomie unterziehen, werden sich vollständig erholen, was jedoch nicht bedeutet, dass keine Anpassungen des Lebensstils erforderlich sind. Dies gilt insbesondere in Bezug auf das Zigarettenrauchen, das das Risiko eines Krebsrezidivs, eines Wiederauftretens des Pneumothorax und eines erneuten Pleuraergusses erhöht.
Im Rahmen des Affordable Care Act gibt es zahlreiche Raucherentwöhnungshilfen, die als Essential Health Benefits (EHBs) eingestuft sind und die vollständig von der Versicherung übernommen werden – selbst bei mehrfachen Raucherentwöhnungsversuchen. Wenn Sie mit einem Arzt oder Therapeuten zusammenarbeiten und/oder einer Selbsthilfegruppe beitreten, können sich Ihre Chancen, mit dem Rauchen aufzuhören, verbessern.
Es ist wichtig, sich auch andere gesunde Lebensweisen anzueignen, darunter reduzierter Alkoholkonsum und Gewichtsverlust, wenn Sie fettleibig sind. Beides kann zu rezidivierendem Pleuraerguss und Pneumothorax beitragen.
Top 5 Tipps für das Aufhören mit dem Rauchen
Es ist wichtig, daran zu denken, dass eine Pleurektomie ein großer chirurgischer Eingriff ist, der eine eingehende Kommunikation zwischen Ihnen und Ihrem Chirurgen erfordert, um eine fundierte Entscheidung treffen zu können. Wenn Sie nicht die Antworten erhalten, die Sie benötigen, zögern Sie nicht, eine zweite Meinung von einem auf Ihre Erkrankung spezialisierten Pulmologen oder Onkologen einzuholen.
Wie Sie eine zweite Meinung zur Operation einholen
Artikel-Quellen (einige auf Englisch)
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