Symptomatische Bradykardie vor Ort

In den meisten prähospitalen Notfalldiensten in den Vereinigten Staaten stehen Sanitätern zwei Optionen für die direkte Behandlung symptomatischer Bradykardie zur Verfügung: die transkutane Stimulation (TCP) oder die intravenöse Verabreichung von Atropinsulfat. In vielen Systemen gibt es eine Debatte darüber, welche Behandlungsmodalität bevorzugt wird. Dies ist ein großartiges Beispiel dafür, wie evidenzbasierte Medizin zwischen den Behandlungen für einige Erkrankungen schwankt, die auf dem Datenhaufen basieren, der sich auf der einen oder anderen Seite der Debatte aufbaut.

Symptomatische Bradykardie

Bradykardie (langsame Herzfrequenz) wird typischerweise als eine Pulsfrequenz von weniger als 60 Schlägen pro Minute (BPM) definiert. Wir machen uns Sorgen, wenn ein Patient mit einer Bradykardie Symptome hat, die durch die langsame Pulsfrequenz verursacht werden könnten, oder wenn der Patient Symptome hat, die durch dasselbe verursacht werden, was die Bradykardie verursacht. In beiden Fällen spricht man davon, dass der Patient eine symptomatische Bradykardie hat. Zu den Symptomen, die mit einer Bradykardie einhergehen und als signifikant angesehen werden, gehören

• Hypotonie (niedriger Blutdruck)
• Schmerzen in der Brust
• Kurzatmigkeit
• Schwindelgefühl
• Synkope
• Verwirrung

Einige Menschen, insbesondere Ausdauersportler, können Ruheherzfrequenzen haben, die langsamer als 60 BPM sind, und obwohl es sich dabei technisch gesehen um eine Bradykardie handelt, treten dabei keine Symptome auf (asymptomatisch).

Instabile oder stabile symptomatische Bradykardie

Diese Symptome lassen sich in zwei Kategorien einteilen: hämodynamisch instabil versus hämodynamisch stabil. Hämodynamisch instabile Bradykardien sind solche, die zu einem Perfusionsverlust führen und von Hypotonie oder Symptomen begleitet werden, die eine mangelnde Hirndurchblutung zeigen (Schwindel, Synkopen und Verwirrtheit). In der Regel sind diese Symptome eine Folge der Bradykardie, so dass eine Fixierung der Bradykardie die Symptome beheben könnte.

Brustschmerzen und Kurzatmigkeit können entweder mit einer hämodynamisch stabilen oder einer instabilen Bradykardie einhergehen. Bei einer instabilen Bradykardie könnte die mangelnde Durchblutung die Ursache für Brustschmerzen oder Atemnot sein. Bei einer stabilen Bradykardie können andere Herzerkrankungen sowohl zu den Symptomen als auch zur Bradykardie führen. Einige medizinische Notfallsysteme betrachten die Bradykardie als stabil, wenn die einzigen Begleitsymptome Brustschmerzen oder Kurzatmigkeit sind. Andere Systeme betrachten die Bradykardie als instabil. Rettungssanitäter sollten stets ihre lokalen Protokolle befolgen.

Atrioventrikulärer Block (AVB)

Einige Bradykardie kann die Folge einer schlechten Leitung durch den atrioventrikulären (AV) Knoten sein, der den Impuls, der das Herz zur Kontraktion veranlasst, von den Vorhöfen (obere zwei Kammern) auf die Ventrikel (untere zwei Kammern) überträgt. Der AV-Knoten sorgt für eine winzige Pause in der Impulsleitung, um Zeit zu geben, damit Blut aus den Vorhöfen gepresst werden und die Ventrikel vollständig füllen kann. Nach der Pause wird der Impuls durch das His-Bündel nach unten und weiter zu den Purkinje-Fasern geschickt, wo er die Ventrikel dazu veranlasst, sich zusammenzuziehen und Blut in die Arterien zu pressen (der Puls). Herzblockaden (eine andere Bezeichnung für AVB) gibt es in drei Graden.

AVB ersten Grades erhöht einfach die natürliche Pause, die der AV-Knoten erzeugen soll. Eine AVB ersten Grades hat nicht viel, wenn überhaupt, Einfluss auf die Herzfrequenz. Die Frequenz wird in diesem Fall immer noch durch den Sinusknoten im linken Vorhof bestimmt. Die meisten Blöcke ersten Grades werden als harmlos angesehen.

Es gibt zwei Arten der AVB zweiten Grades:

1. Typ I zweiten Gra des (auch Wenckebach genannt) ist eine progressive Verlangsamung der Reizleitung durch den AV-Knoten, bis ein Impuls nicht mehr von den Vorhöfen zu den Ventrikeln durchdringt. Wenn das passiert, beginnt die Leitung schneller wieder von vorne und verlangsamt sich dann allmählich wieder. Wenn die abfallenden Impulse häufig genug auftreten, kann die BPM auf weniger als 60 reduziert werden. Wenn ein Patient zum Beispiel Typ 1 Sekunde Grad AVB hat und nicht jeder dritte Herzschlag erfolgt, aber der Sinusknoten 70 Impulse pro Minute sendet, beträgt die resultierende Pulsfrequenz 46 pro Minute.
2. Typ II zweiten Grades ist nicht progressiv wie Typ I, aber es führt trotzdem dazu, dass einige Impulse nicht durch den AV-Knoten geleitet werden und ein Schlag ausbleibt. Die ausgelassenen Schläge können in einem Muster oder auf zufällige Weise erfolgen. So oder so kann der Verlust von genügend Schlägen pro Minute dazu führen, dass der Puls weniger als 60 BPM beträgt, was als Bradykardie betrachtet werden würde.

Eine AVB dritten Grades (auch komplette AVB oder kompletter Herzblock genannt) tritt auf, wenn die Impulse den AV-Knoten anscheinend überhaupt nicht durchdringen. In diesem Fall schlagen die Vorhöfe gegen die Trommel des Sinusknotens, aber die Ventrikel machen ihr eigenes Ding. Da die Ventrikel keinen schnelleren Herzschrittmacher haben, der ihnen folgt, schlagen sie irgendwo zwischen 20-40 BPM, also langsam genug, um als Bradykardie zu gelten. Obwohl sie als kompletter Block bezeichnet werden, kann es sein, dass während einer AVB dritten Grades immer noch eine gewisse Leitung durch den AV-Knoten vorhanden ist. Wenn die Leitung zu langsam ist, warten die Ventrikel nicht darauf, ob etwas durchkommt, und verhalten sich genauso wie bei einer vollständigen Blockade. Diese Nuance ist sehr wichtig, wenn darüber diskutiert wird, ob Atropin bei vollständigen Herzblockaden überhaupt versucht werden soll oder nicht.

Behandlung der symptomatischen Bradykardie

Eine stabile Bradykardie wird durch die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache der Bradykardie angegangen. Wenn die Bradykardie mit einem akuten Myokardinfarkt (AMI) zusammenhängt, sollte die Behandlung des AMI einen positiven Effekt auf die Bradykardie haben. Wenn es medikamentös bedingt ist, sollte die Entfernung oder Anpassung der Medikamente helfen.

Eine instabile Bradykardie sollte direkt behandelt werden. Unbehandelt kann eine hämodynamisch instabile Bradykardie außer Kontrolle geraten – die fehlende Durchblutung könnte den kardialen Blutfluss weiter beeinträchtigen. Eine verminderte Durchblutung im Gehirn kann zu Schlaganfällen, Schwindel oder Verwirrtheit führen.

Es gibt drei Möglichkeiten, eine instabile symptomatische Bradykardie zu behandeln: Erhöhung des Blutdrucks (und damit der Durchblutung) durch Erhöhung des Flüssigkeitsvolumens im Herz-Kreislauf-System, Verengung der peripheren Blutgefässe, um das Blut in Richtung lebenswichtiger Organe zu drücken, oder Erhöhung der Herzfrequenz. Die erfolgreichste Behandlung verwendet eine Kombination aller drei Methoden.

Ein Bolus mit intravenös infundierter Flüssigkeit kann dazu beitragen, den Blutdruck zu erhöhen und die Durchblutung zu verbessern. Sympathomimetische Medikamente, wie z.B. Dopamin, können helfen, Blut von der Peripherie abzuleiten und den Druck auf den Kern zu konzentrieren, insbesondere auf das Gehirn und das Herz. Sympathomimetische Medikamente können auch dazu beitragen, die Herzfrequenz zu erhöhen, was eine möglichst direkte Behandlung darstellt. In den meisten Fällen kann eine signifikante Erhöhung der Herzfrequenz nur durch die Verabreichung von Atropinsulfat oder durch therapeutische Stimulation erreicht werden.

Und nun zur Debatte.

Atropin oder transkutane Stimulation

Die American Heart Association empfiehlt Atropinsulfat als erste Behandlungslinie bei symptomatischer Bradykardie, unabhängig davon, ob sie auf AVB zurückzuführen ist oder nicht. Hier kommt die Nuance von kompletten Herzblockaden ins Spiel. Es wird allgemein angenommen, dass Atropin zwar die Reizleitung durch den AV-Knoten verbessert, aber nichts für einen echten vollständigen Herzblock bewirkt.

Genau zu dem Zeitpunkt, als das transkutane Pacing (die Möglichkeit, einen elektrischen Schrittmacher mittels Klebepflastern auf Brust und/oder Rücken vorübergehend extern zu applizieren) für Sanitäter vor Ort verfügbar wurde, wurde die Verwendung von Atropin in Frage gestellt. Dafür gibt es mehrere Gründe. Der häufigste Grund ist, dass Atropin den Sauerstoffverbrauch im Herzmuskel erhöht, was eine AMI verschlimmern könnte. Der zweithäufigste Grund, der genannt wird, ist, dass Atropin nicht auf komplette Herzblockaden wirkt.

Keiner dieser Gründe hält jedoch einer genauen Prüfung stand. Es gibt keine veröffentlichten Beweise dafür, dass Atropin bei symptomatischer Bradykardie einen Myokardinfarkt verschlimmert. Ausserdem ist eine vollständige AVB eine äusserst seltene Erkrankung, die durch ein EKG relativ einfach zu identifizieren ist. Selbst wenn eine AVB dritten Grades falsch erkannt wird oder unklar ist und Atropin verabreicht wird, kommt es im schlimmsten Fall zu keiner Veränderung der Herzfrequenz und im besten Fall zu einer gewissen Besserung.

Die Abneigung gegen die Verwendung von Atropin wird durch die Überzeugung verstärkt, dass die transkutane Stimulation in der prähospitalen Umgebung einfach anzuwenden ist und dass es sich um eine gutartige Behandlung mit wenigen Nebenwirkungen handelt. In der Praxis wird TCP von den Rettungssanitätern oft falsch angewendet, und die Patienten haben nicht immer positive Ergebnisse, selbst wenn der Sanitäter glaubt, dass der Schrittmacher „einfängt“ (was zu einer ventrikulären Kontraktion und einem Impuls für jeden Schrittmacherimpuls führt). Die Verwendung von TCP ist eine hochakute, niederfrequente Fertigkeit mit einem erheblichen Potenzial für eine unsachgemäße Anwendung.

Fazit

Im mnemotechnisch schweren Bereich der medizinischen Notfalldienste wird diese Debatte oft mit der Frage geführt, ob Edison (Elektrizität) oder Medikamente (Atropin) bei der Behandlung instabiler Bradykardie eingesetzt werden sollen. Eine ähnliche Diskussion, ohne den Diskussionsteil, gibt es bei der Frage, ob Edison oder Medikamente bei instabiler Tachykardie eingesetzt werden sollen.

Am besten ist es, der American Heart Association zu folgen und Atropin auszuprobieren. Es gibt Hinweise darauf, dass es dem Patienten nicht schadet. Wenn Atropin wirkt, wirkt es in der Regel innerhalb einer Minute nach Verabreichung. Wenn zwei Dosen und zwei Minuten später das Atropin nicht gewirkt hat, dann ist es Zeit, zu TCP überzugehen.