Symptome und Diagnose des akuten Koronarsyndroms (ACS)

Wenn Sie oder ein Angehöriger an einer koronaren Herzkrankheit (KHK) leiden, kennen Sie vielleicht den Begriff „akutes Koronarsyndrom“, auch als ACS bezeichnet. ACS ist ein relativ neuer Begriff, der von Kardiologen verwendet wird, und er kann ein wenig verwirrend sein. Da er jedoch die neue Denkweise der KHK repräsentiert, kann es nützlich sein, sich ein paar Minuten Zeit zu nehmen, um ihn zu verstehen.

Ursachen

ASC tritt auf, wenn sich in einer Koronararterie plötzlich ein Blutgerinnsel bildet, in der Regel aufgrund des akuten Aufbrechens einer atherosklerotischen Plaque. Eine Plaqueruptur kann jederzeit auftreten, oft völlig ohne Vorwarnung. Das Blutgerinnsel kann zu einem teilweisen oder vollständigen Verschluss der Arterie führen, wodurch der von dieser Arterie versorgte Herzmuskel in jedem Fall unmittelbar gefährdet wird.

Jede Plaque in jeder Koronararterie kann reißen, selbst kleine Plaques, die von Kardiologen bei Herzkatheteruntersuchungen normalerweise ignoriert werden. Aus diesem Grund hört man oft von Menschen, die einen Myokardinfarkt (MI, oder Herzinfarkt) haben, kurz nachdem ihnen gesagt wurde, dass ihre KHK „unbedeutend“ sei.

Die drei Arten von ACS

Kardiologen teilen die ACS in drei verschiedene klinische Muster ein. Zwei davon repräsentieren verschiedene Formen des MI, und eines stellt eine besonders schwere Form der Angina pectoris dar, die als „instabile Angina“ bezeichnet wird. Alle drei werden durch akute Blutgerinnsel in den Koronararterien verursacht.

Wenn das Blutgerinnsel groß genug ist und länger als nur ein paar Minuten bestehen bleibt, beginnen einige der Herzmuskelzellen abzusterben. Das Absterben des Herzmuskels ist es, was einen MI definiert. Es gibt zwei Arten von MI, die durch ACS hervorgerufen werden können.

1. 1. Der ST-Elevations-Myokardinfarkt (STEMI), so genannt, weil das „ST-Segment“ auf dem EKG „erhöht“ erscheint, tritt auf, wenn eine Koronararterie vollständig blockiert ist, so dass ein großer Teil des von dieser Arterie versorgten Herzmuskels abzusterben beginnt. Ein STEMI ist die schwerste Form der ACS.
   2. Ein Myokardinfarkt ohne ST-Erhöhung (NSTEMI), bei dem das „ST-Segment“ nicht erhöht ist, tritt auf, wenn die Blockade in der Koronararterie „nur“ partiell ist. Die Blockade reicht aus, um einige der Herzmuskelzellen, die von der erkrankten Arterie versorgt werden, zu schädigen, aber die Schädigung ist in der Regel weniger umfangreich als bei einem STEMI. Ein Problem bei einem NSTEMI ist jedoch, dass bei unzureichender Behandlung die Blockade wahrscheinlich vollständig wird und das NSTEMI zu einem STEMI wird.
   3. Manchmal bildet die ACS ein Blutgerinnsel, das noch nicht groß genug ist oder nicht lange genug persistiert, um einen dauerhaften Herzmuskelschaden zu verursachen. (Die Schutzmechanismen des Körpers versuchen, Blutgerinnsel aufzulösen, die sich in den Blutgefäßen bilden). Wenn eine ACS Symptome hervorruft, ohne dass der Herzmuskel noch absterben muss, wird sie als instabile Angina pectoris bezeichnet. Menschen mit einer instabilen Angina pectoris haben ein hohes Risiko, in eine NSTEMI oder STEMI überzugehen.

Sowohl NSTEMI als auch instabile Angina pectoris können als „unvollständige“ Herzinfarkte betrachtet werden. Diese beiden Formen der ACS erfordern ein ähnliches, aggressives medizinisches Management, um die Wahrscheinlichkeit zu verringern, dass sie zu einem STEMI fortschreiten – was Kardiologen oft als „vollendeten“ MI bezeichnen.

Symptome

Das häufigste Symptom der ACS sind Brustschmerzen oder Beschwerden in der Brust. Die Qualität der Brustbeschwerden bei ACS ist im Allgemeinen ähnlich wie bei einer stabilen Angina pectoris, ist aber oft viel intensiver, häufiger und anhaltender. Neben dem Brustkorbbeschwerden haben Menschen mit ACS häufig andere störende Symptome wie Schwitzen, Schwindel, Übelkeit, extreme Angst und das, was oft als „Gefühl des drohenden Untergangs“ beschrieben wird. Die Brustschmerzen können von Nitroglyzerin (das in der Regel stabile Angina pectoris lindert) unberührt bleiben. Auf der anderen Seite werden manche Menschen mit ACS nur leichte Symptome haben, vielleicht sogar überhaupt keine Symptome bemerken – zumindest anfangs.

Unabhängig davon, ob eine ACS signifikante Symptome verursacht oder nicht, führt eine unbehandelte ACS unglücklicherweise häufig zu dauerhaften Herzschäden, die früher oder später zu Symptomen führen werden.

Die richtige Diagnose stellen

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass, sobald sich ein Blutgerinnsel in einer Koronararterie bildet, wenn bereits eine ausgedehnte Herzmuskelschädigung aufgetreten ist, ein STEMI diagnostiziert wird. Tritt eine „kleine“ Herzmuskelschädigung auf, wird ein NSTEMI diagnostiziert. Tritt keine messbare Herzmuskelschädigung auf, wird eine instabile Angina pectoris diagnostiziert.

Wenn bei Ihnen eine ACS vorliegt, werden in der Regel Ihre Symptome, die körperliche Untersuchung, die Anamnese und die kardialen Risikofaktoren den Arzt sofort dazu veranlassen, die Diagnose stark zu vermuten. Von diesem Zeitpunkt an wird er oder sie Ihr EKG schnell untersuchen und Ihre Herzenzyme messen. Herzenzyme werden durch absterbende Herzmuskelzellen in die Blutbahn abgegeben, so dass eine Erhöhung der Herzenzyme bedeutet, dass eine Schädigung der Herzzellen stattfindet.

Hier geht es um die Diagnose der Art von ACS, mit der Sie es zu tun haben: Das Aussehen des EKG (d.h. das Vorhandensein oder Fehlen einer „Erhöhung“ in den ST-Segmenten) unterscheidet zwischen STEMI und NSTEMI. Und das Vorhandensein oder Fehlen von erhöhten Herzenzymen wird zwischen NSTEMI und instabiler Angina pectoris unterscheiden.

Die drei Typen der ACS repräsentieren das Spektrum der klinischen Bedingungen, die bei einem Plaqueriss in einer Koronararterie auftreten können. Tatsächlich gibt es keine klare Linie, die von Natur aus STEMI, NSSTEMI und instabile Angina pectoris trennt. Wo Kardiologen die Grenze zwischen einem STEMI und einem NSTEMI oder zwischen einem NSTEMI und einer instabilen Angina pectoris ziehen, ist eine relativ willkürliche Entscheidung. Tatsächlich haben sich die Definitionen dieser drei Arten von ACS im Laufe der Jahre erheblich verändert, da sich unser Wissen – insbesondere unsere Fähigkeit, EKGs zu interpretieren und Herzzellschäden mit Enzymtests zu erkennen – verbessert hat.

Behandlung

Grundsätzlich zielt die Behandlung der ACS darauf ab, die aktive Blockade in der betroffenen Koronararterie so schnell wie möglich zu lösen, um eine Schädigung des Herzmuskels zu verhindern oder zu begrenzen. Welcher spezifische Therapieansatz in der Regel zur Anwendung kommt, hängt davon ab, mit welcher der drei Formen der ACS Sie es zu tun haben.

Die Behandlung der instabilen Angina pectoris beginnt häufig mit einer aggressiven medikamentösen Therapie (mit Nitraten zur Linderung der Beschwerden im Brustkorb, Betablockern zur Verringerung der Herzischämie und einer Thrombozytenaggregationshemmung, um die weitere Ausbreitung des Blutgerinnsels zu stoppen). Sobald der Patient mit Medikamenten stabilisiert ist, kann die Notwendigkeit einer invasiven Therapie (in der Regel ein Stent) in den nächsten Tagen beurteilt werden. Die Behandlung eines NSTEMI ist der Behandlung einer instabilen Angina pectoris sehr ähnlich.

Die Behandlung einer STEMI erfordert eine sofortige, aggressive Therapie, die darauf abzielt, die vollständig verschlossene Arterie so schnell wie möglich zu öffnen. Heute ist die bevorzugte Methode zur Öffnung der Arterie bei einer Person mit einem STEMI die sofortige Angioplastie und das Stenting, aber wenn dieser Ansatz nicht durchführbar ist, können gerinnselauflösende Medikamente verabreicht werden, um zu versuchen, das störende Gerinnsel aufzulösen.

Unabhängig davon, welche Form der ACS vorliegt, ist der Schlüssel zu einem erfolgreichen Ergebnis eine möglichst schnelle und wirksame Therapie. Selbst eine kurze Verzögerung kann den Unterschied zwischen einer vollständigen Genesung und einer lebenslangen Behinderung oder Schlimmeres bedeuten.

Aus diesem Grund muss jeder, der Symptome aufweist, die mit einer ACS vereinbar sind, sofort ärztliche Hilfe suchen.

Der wichtige Punkt bei ACS ist, dass es sich in jedem Fall, unabhängig von der Kategorisierung, um einen medizinischen Notfall handelt, der sofortige medizinische Versorgung erfordert. Mit der Behandlung sollen zwei Dinge erreicht werden: 1) den Herzmuskelschaden zu begrenzen, der akut durch das Blutgerinnsel in der Koronararterie verursacht wird, und 2) die Möglichkeit zu begrenzen, dass die Plaque – die sich jetzt als instabil und rupturgefährdet erwiesen hat – wieder reißt.

Artikel-Quellen

1. Body R, Carley S, Wibberley C, et al. Der Wert von Symptomen und Anzeichen bei der Emergenzdiagnose von akuten Koronarsyndromen. Reanimation 2010; 81:281. DOI:10.1016/j.resuscitation.2009.11.014
2. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC-Leitlinie für die Behandlung von Patienten mit akuten Koronarsyndromen ohne ST-Hebung: Zusammenfassung: ein Bericht der Task Force des American College of Cardiology/American Heart Association über Praxisleitlinien. Auflage 2014; 130:2354. DOI:10.1161/CIR.0000000000000133
3. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force für das Management akuter Koronarsyndrome bei Patienten, die ohne persistierende ST-Strecken-Erhöhung vorgestellt werden, der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC). Eur Herz J 2016; 37:267. DOI:10.1093/eurheartj/ehv320

Zusätzliche Lektüre

• Pollack CV Jr, Diercks DB, Roe MT; Peterson ED. 2004 American College of Cardiology/American Heart Association Leitlinien für die Behandlung von Patienten mit St-Elevation-Myokardinfarkt: Implikationen für die Praxis der Notaufnahme. Ann Emerg Med 2005 Apr;45(4):363-76.