Viele Krankenkassen verlangen sowohl eine Selbstbeteiligung als auch eine Mitversicherung. Das Verständnis des Unterschieds zwischen Selbstbeteiligung und Mitversicherung ist entscheidend, um zu wissen, was Sie schulden, wenn Sie Ihre Krankenversicherung in Anspruch nehmen.
Selbstbeteiligung und Mitversicherung sind Arten der Kostenbeteiligung der Krankenversicherung; Sie zahlen einen Teil der Kosten Ihrer Gesundheitsversorgung, und Ihre Krankenkasse übernimmt einen Teil der Kosten für Ihre Pflege. Sie unterscheiden sich darin, wie sie funktionieren, wie viel Sie bezahlen müssen und wann Sie es bezahlen müssen.
Was ist ein Selbstbehalt?
Eine Franchise ist ein fester Betrag, den Sie jedes Jahr zahlen, bevor Ihre Krankenversicherung vollständig in Kraft tritt (im Fall von Medicare Teil A für stationäre Behandlung gilt die Franchise für „Leistungszeiten
“ und nicht für das Jahr). Sobald Sie Ihre Franchise bezahlt haben, beginnt Ihr Gesundheitsplan, seinen Anteil an Ihren Gesundheitskosten zu übernehmen. Und so funktioniert es.
Sie haben eine Franchise von 2.000 Dollar. Sie bekommen im Januar die Grippe und gehen zu Ihrem Arzt. Die Arztrechnung beläuft sich auf 200 Dollar, nachdem sie von Ihrer Versicherung an den mit Ihrem Arzt ausgehandelten Satz angepasst wurde. Sie sind für die gesamte Rechnung verantwortlich, da Sie Ihre Selbstbeteiligung in diesem Jahr noch nicht bezahlt haben (in diesem Beispiel gehen wir davon aus, dass Ihr Plan keine Selbstbeteiligung für Arztbesuche vorsieht, sondern die Kosten stattdessen auf Ihre Selbstbeteiligung anrechnet). Nachdem Sie die Arztrechnung über 200 Dollar bezahlt haben, bleiben Ihnen noch 1800 Dollar für Ihre jährliche Franchise.
Beachten Sie, dass Ihr Arzt wahrscheinlich mehr als 200 $ in Rechnung gestellt hat. Da dies aber der mit Ihrem Arzt ausgehandelte Tarif Ihres Versicherers ist, müssen Sie nur 200 $ bezahlen, und das ist alles, was auf Ihre Selbstbeteiligung angerechnet wird; der Rest wird von der Arztpraxis als Teil ihres Vertrags mit Ihrem Versicherer einfach abgeschrieben].
Im März stürzen Sie und brechen sich den Arm. Die Rechnung beläuft sich auf 3.000 Dollar, nachdem die von Ihrem Versicherer ausgehandelten Tarife angewendet wurden. Sie zahlen 1.800 $ dieser Rechnung, bevor Sie Ihre jährliche Selbstbeteiligung von 2.000 $ (die 200 $ aus der Behandlung der Grippe plus 1.800 $ der Kosten für den gebrochenen Arm) erreicht haben. Nun tritt Ihre Krankenversicherung in Kraft und hilft Ihnen, den Rest der Rechnung zu bezahlen. Dank der Mitversicherung, auf die weiter unten näher eingegangen wird, müssen Sie immer noch einen Teil der restlichen Rechnung bezahlen.
Im April wird Ihnen der Gips abgenommen. Die Rechnung beträgt 500 Dollar. Da Sie Ihre Franchise für das Jahr bereits erfüllt haben, müssen Sie für Ihre Franchise nichts mehr bezahlen. Ihre Krankenversicherung zahlt ihren vollen Anteil an dieser Rechnung, je nachdem, wie hoch der Mitversicherungsanteil Ihres Plans ist (z.B. würde ein 80/20 Mitversicherungsanteil bedeuten, dass Sie 20% der Rechnung bezahlen und Ihre Versicherung 80%, vorausgesetzt, Sie haben das Maximum Ihres Plans noch nicht erreicht).
Bei den meisten Plänen müssen Sie weiterhin Mitversicherung und/oder Zuzahlungen leisten, nachdem Sie Ihre Selbstbeteiligung erreicht haben. Dies wird so lange fortgesetzt, bis Sie den maximalen Selbstbehalt für das Jahr erreicht haben.
Was ist eine Mitversicherung?
Mitversicherung ist eine andere Art der Kostenteilung, bei der Sie einen Teil der Pflegekosten übernehmen und Ihre Krankenversicherung einen Teil der Pflegekosten übernimmt. Bei der Mitversicherung zahlen Sie jedoch nicht einen bestimmten Betrag, sondern einen Prozentsatz der Rechnung. Und so funktioniert es.
Nehmen wir an, Sie müssen für verschreibungspflichtige Medikamente 30 % Mitversicherung zahlen. Sie füllen ein Rezept für ein Medikament aus, das 100 Dollar kostet (nachdem Ihr Versicherer mit der Apotheke verhandelt hat). Von dieser Rechnung zahlen Sie 30 Dollar; Ihre Krankenversicherung zahlt 70 Dollar.
Da es sich bei der Mitversicherung um einen Prozentsatz der Kosten Ihrer Behandlung handelt, zahlen Sie viel, wenn Ihre Behandlung wirklich teuer ist. Wenn Sie zum Beispiel eine Mitversicherung von 25 % für einen Krankenhausaufenthalt haben und Ihre Krankenhausrechnung 40.000 Dollar beträgt, hätten Sie potenziell 10.000 Dollar Mitversicherung geschuldet, wenn der Deckel Ihrer Krankenversicherung einen so hohen Betrag zulässt. Aber das Gesetz über erschwingliche Pflege reformierte unser Versicherungssystem ab 2014, indem es fast allen Plänen neue Höchstbeträge für die Selbstbeteiligung auferlegte.
Mitversicherungskosten in dieser Größenordnung sind nicht mehr erlaubt, es sei denn, Sie haben einen Gesundheitsplan mit Großvater oder Großmutter. Alle anderen Pläne müssen die Gesamtkosten jeder Person (einschließlich Selbstbehalte, Selbstbeteiligungen und Mitversicherung) für wesentliche Gesundheitsleistungen innerhalb des Netzwerks auf höchstens die Höhe des individuellen Höchstbetrags für das betreffende Jahr begrenzen. Dieser Betrag wird jedes Jahr auf der Grundlage der medizinischen Kosteninflation indexiert; für 2020 beträgt er 8.150 Dollar für eine einzelne Person. Im Jahr 2021 werden es 8.550 Dollar sein. Dies schließt jedoch alle Kostenbeteiligungen für wesentliche Gesundheitsleistungen von netzinternen Anbietern ein, einschließlich Ihres Selbstbehalts und Ihrer Zuzahlungen. 10.000 US-Dollar Mitversicherung für eine Krankenhausrechnung von 40.000 US-Dollar sind also nicht mehr in Plänen zulässig, die nicht von Großvater oder Großmutter finanziert werden. Im Laufe der Zeit könnten die zulässigen Selbstbeteiligungsgrenzen jedoch wieder dieses Niveau erreichen, wenn die Regeln nicht vom Gesetzgeber geändert werden (perspektivisch lag die Selbstbeteiligungsgrenze im Jahr 2014 bei 6.350 US-Dollar, sie wurde also von 2014 bis 2021 um fast 35 % erhöht).
Selbstbehalt vs. Mitversicherung – wie unterscheiden sie sich?
Die Selbstbeteiligung endet, aber die Mitversicherung geht weiter und weiter (bis Sie Ihr Out-of-Pocket-Maximum erreicht haben).
Sobald Sie Ihre Selbstbeteiligung für das Jahr erreicht haben, schulden Sie bis zum nächsten Jahr (oder im Falle von Medicare Teil A bis zu Ihrem nächsten Leistungszeitraum) keine weiteren Zahlungen mit Selbstbeteiligung mehr. Möglicherweise müssen Sie noch andere Arten von Kostenbeteiligungen wie Zuzahlungen oder Mitversicherungen zahlen, aber Ihre Selbstbeteiligung wird für das Jahr übernommen.
Sie schulden weiterhin jedes Mal eine Mitversicherung, wenn Sie Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen. Die einzige Zeit, in der die Mitversicherung endet, ist, wenn Sie das Maximum Ihrer Krankenversicherung erreicht haben. Dies ist unüblich und passiert nur, wenn Sie sehr hohe Gesundheitskosten haben.
Der Selbstbehalt ist fest, aber Mitversicherung ist variabel.
Ihr Selbstbehalt ist ein fester Betrag, aber Ihre Mitversicherung ist ein variabler Betrag. Wenn Sie einen Selbstbehalt von 1.000 $ haben, beträgt er immer noch 1.000 $, egal wie hoch die Rechnung ist. Wenn Sie sich für eine Krankenversicherung anmelden, wissen Sie genau, wie hoch Ihre Selbstbeteiligung sein wird.
Sie wissen zwar, wie hoch Ihr Mitversicherungsprozentsatz ist, wenn Sie sich in eine Krankenversicherung einschreiben, aber Sie wissen nicht, wie viel Geld Sie tatsächlich für eine bestimmte Leistung schulden, bis Sie diese Leistung und die Rechnung erhalten. Da es sich bei Ihrer Mitversicherung um einen variablen Betrag handelt – einen Prozentsatz der Rechnung – je höher die Rechnung ist, desto mehr zahlen Sie bei der Mitversicherung. Das macht die Mitversicherung für Sie riskanter, da sie schwieriger zu budgetieren ist. Wenn Sie beispielsweise eine Rechnung für eine Operation im Wert von 20.000 US-Dollar haben, beläuft sich Ihre 30-prozentige Mitversicherung auf satte 6.000 US-Dollar. Aber auch hier gilt: Solange Ihr Plan nicht von Ihrer Großmutter oder Ihrem Großvater finanziert wird, dürfen Ihre Gesamtkosten
im Jahr 2020 8.150 Dollar nicht übersteigen, solange Sie im Netzwerk bleiben und die Regeln Ihres Versicherers für Dinge wie Überweisungen und vorherige Genehmigung befolgen.
Wie sind Selbstbehalt und Mitversicherung ähnlich?
Sowohl Selbstbeteiligungen als auch Mitversicherungen sind eine Möglichkeit, um sicherzustellen, dass Sie einen Teil der Kosten für Ihre Gesundheitsversorgung tragen. Selbstbeteiligung und Mitversicherung verringern den Betrag, den Ihre Krankenkasse für Ihre Versorgung zahlt, indem sie Sie einen Teil der Kosten übernehmen lassen. Dies kommt Ihrer Krankenkasse zugute, weil sie weniger zahlt, aber auch, weil Sie seltener unnötige Gesundheitsleistungen erhalten, wenn Sie einen Teil Ihres eigenen Geldes für die Rechnung aufbringen müssen.
Sie zahlen auf der Grundlage des ermäßigten Satzes, nicht des in Rechnung gestellten Satzes.
Die meisten Gesundheitspläne verhandeln Rabatte von den Ärzten und anderen Leistungserbringern ihres Versorgungsnetzes. Sowohl Ihre Selbstbeteiligung als auch Ihre Mitversicherung werden auf den ermäßigten Satz und nicht auf den üblichen Satz angerechnet.
Nehmen wir zum Beispiel an, der übliche Satz für eine MRT-Untersuchung beträgt 500 Dollar. Ihre Krankenkasse handelt einen ermäßigten Satz von $350 aus. Wenn Sie ein MRT erhalten und Ihre Selbstbeteiligung noch nicht erfüllt ist, zahlen Sie für das MRT $350. Diese $350 werden auf Ihre jährliche Selbstbeteiligung angerechnet. Wenn Sie Ihre Selbstbeteiligung bereits erfüllt haben, aber eine Mitversicherung von 20% schulden, schulden Sie 70 Dollar (das sind 20% des Diskontsatzes von 350 Dollar). Die restlichen 150 $ werden vom MRT-Anbieter abgeschrieben und sind weder in dem Betrag enthalten, den Sie schulden, noch in dem Betrag, den Sie noch für Ihr Out-of-Pocket-Maximum zahlen müssen.
Aus diesem Grund ist es wichtig, mit der Bezahlung Ihrer medizinischen Rechnungen zu warten, bis sie Ihrem Versicherer zur Bearbeitung geschickt wurden (Kopien sind anders; im Allgemeinen bezahlen Sie diese zum Zeitpunkt der Leistung, da es sich um einen festen Betrag handelt, den Sie definitiv schulden werden, unabhängig davon, wie viel Ihr Versicherer während des Abrechnungsprozesses abschreibt). Ihr Versicherer wird die Rechnung bearbeiten und bestimmen, wie viel abgeschrieben werden soll, wie viel von Ihnen bezahlt werden soll (als Selbstbeteiligung oder als Mitversicherungsanteil) und wie viel – falls überhaupt – der Versicherer zahlen soll. Diese Informationen werden sowohl Ihnen als auch dem medizinischen Dienstleister zugesandt, und Sie sollten dann vom medizinischen Dienstleister eine Rechnung erhalten, die auf den Berechnungen des Versicherers basiert.
Quellen für Artikel (einige auf Englisch)
- U.S. Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienstleistungen. Selbstbehalt.
- U.S. Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienstleistungen. Mitversicherung.
- U.S. Ministerium für Gesundheit und Humandienste. Patient Protection and Affordable Care Act; HHS Notice of Benefit and Payment Parameters for 2021; Notice Requirement for Non-Federal Governmental Plan. 14. Mai 2020.