Eine Krankenversicherungsprämie ist eine monatliche Gebühr, die an eine Versicherungsgesellschaft oder eine Krankenkasse gezahlt wird, um eine Krankenversicherung zu gewährleisten. Der Umfang der Deckung selbst (d.h. der Betrag, den sie bezahlt, und der Betrag, den Sie für gesundheitsbezogene Dienstleistungen wie Arztbesuche, Krankenhausaufenthalte, Rezepte und Medikamente bezahlen) variiert von einer Krankenkasse zur anderen beträchtlich, und es besteht oft eine Korrelation zwischen der Prämie und dem Umfang der Deckung. Je weniger Sie für Ihren Versicherungsschutz zahlen müssen, desto mehr müssen Sie wahrscheinlich zahlen, wenn Sie medizinische Versorgung benötigen, und umgekehrt.
Kurz gesagt, die Prämie ist die Zahlung, die Sie an Ihre Krankenkasse leisten, damit die Deckung voll aktiv bleibt; es ist der Betrag, den Sie für den Kauf Ihrer Deckung bezahlen. Die Prämienzahlungen haben ein Fälligkeitsdatum plus eine Karenzzeit. Wenn eine Prämie bis zum Ende der Karenzzeit nicht vollständig bezahlt ist, kann die Krankenkasse die Deckung aussetzen oder kündigen.
Andere Kosten der Krankenversicherung können Selbstbeteiligungen, Mitversicherungen und Zuzahlungen umfassen. Dies sind Beträge, die Sie zahlen, wenn Sie medizinische Behandlung benötigen. Wenn Sie keine Behandlung benötigen, zahlen Sie keinen Selbstbehalt, keine Zuzahlungen und keine Mitversicherung. Aber Sie müssen Ihre Prämie jeden Monat bezahlen, unabhängig davon, ob Sie Ihre Krankenversicherung in Anspruch nehmen oder nicht.
Wer bezahlt die Krankenkassenprämie?
Wenn Sie durch Ihren Arbeitsplatz Krankenversicherungsschutz erhalten, zahlt Ihr Arbeitgeber in der Regel die monatliche Prämie ganz oder teilweise. Häufig verlangt Ihr Unternehmen von Ihnen die Zahlung eines Teils der monatlichen Prämie, die von Ihrem Gehaltsscheck abgezogen wird. Sie werden dann den Rest der Prämie übernehmen.
Laut der Erhebung der Kaiserlichen Familienstiftung über Arbeitgeberleistungen im Jahr 2019 zahlten Arbeitgeber durchschnittlich fast 83% der Gesamtprämien für alleinstehende Arbeitnehmer und durchschnittlich fast 71% der gesamten Familienprämien für Arbeitnehmer, die Familienmitglieder in den Plan aufnehmen.
Wenn Sie selbständig erwerbstätig sind oder eine eigene Krankenversicherung abschließen, sind Sie als Einzelperson dafür verantwortlich, die monatlichen Prämien jeden Monat zu bezahlen. Seit 2014 sieht das Gesetz über erschwingliche Pflege (Affordable Care Act, ACA) jedoch Prämien-Steuergutschriften (Subventionen) vor, die Personen zur Verfügung stehen, die eine individuelle Versicherung über die Börse erwerben. Um für die Prämiensubventionen in Frage zu kommen, darf Ihr Einkommen 400% der Armutsgrenze des Bundes nicht überschreiten, und Sie haben keinen Zugang zu einer erschwinglichen, umfassenden Deckung durch Ihren Arbeitgeber oder den Arbeitgeber Ihres Ehepartners.
Außerbörsliche Pläne, die seit 2014 gekauft wurden, sind mit dem ACA konform, aber die Prämiensubventionen können nicht zum Ausgleich ihrer Kosten verwendet werden.
Verstehen von Point-of-Service-Plänen in der Krankenversicherung
Beispiel für eine Prämie
Nehmen wir an, Sie haben die Tarife und Pläne für die Gesundheitsversorgung recherchiert, um einen Plan zu finden, der für Sie und Ihre Lieben erschwinglich und geeignet ist. Nach vielen Recherchen entscheiden Sie sich schließlich für einen bestimmten Plan, der 400 Dollar pro Monat kostet. Diese monatliche Gebühr von 400 Dollar ist Ihre Krankenversicherungsprämie. Damit alle Ihre Gesundheitsfürsorgeleistungen aktiv bleiben, muss die Krankenversicherungsprämie jeden Monat in voller Höhe bezahlt werden.
Wenn Sie Ihre Prämie selbst bezahlen, kommt Ihre monatliche Rechnung direkt zu Ihnen. Wenn Ihr Arbeitgeber eine Gruppenkrankenversicherung anbietet, werden die Prämien von Ihrem Arbeitgeber an die Versicherung gezahlt, obwohl ein Teil der Gesamtprämie wahrscheinlich von jedem Arbeitnehmer über den Lohnabzug eingezogen wird (die meisten sehr großen Arbeitgeber sind selbstversichert, d.h. sie decken die medizinischen Kosten ihrer Arbeitnehmer direkt, wobei sie in der Regel nur mit einer Versicherungsgesellschaft einen Vertrag abschließen, um den Plan zu verwalten).
Wenn Sie über den Austausch einen individuellen Gesundheitsplan haben und einen Prämienzuschuss erhalten, wird der Zuschuss von der Regierung direkt an Ihre Versicherungsgesellschaft gezahlt. Der verbleibende Restbetrag der Prämie wird Ihnen in Rechnung gestellt, und Sie müssen Ihren Anteil bezahlen, um Ihre Deckung aufrechtzuerhalten. Alternativ dazu können Sie sich dafür entscheiden, den gesamten Prämienbetrag jeden Monat selbst zu zahlen und den gesamten Prämiensubventionsbetrag im darauf folgenden Frühjahr in Ihrer Steuererklärung geltend zu machen. (Dies ist keine übliche Option, aber es ist möglich, und Sie haben die Wahl. Wenn Sie den Zuschuss im Voraus in Anspruch nehmen, müssen Sie ihn in Ihrer Steuererklärung mit dem gleichen Formular abgleichen, mit dem auch Personen, die während des Jahres den vollen Preis bezahlt haben, den Zuschuss beantragen).
Tipps zur Entzifferung Ihrer Erklärung der Vorteile
Selbstbehalte, Selbstbeteiligungen und Mitversicherung
Prämien sind festgelegte Gebühren, die monatlich gezahlt werden müssen. Wenn Ihre Prämien auf dem neuesten Stand sind, sind Sie versichert. Die Tatsache, dass Sie versichert sind, bedeutet jedoch nicht zwangsläufig, dass alle Ihre Gesundheitsausgaben von Ihrer Versicherung übernommen werden.
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- Selbstbehalte. Selbstbehalte sind laut Healthcare.gov „der Betrag, den Sie für gedeckte Gesundheitsleistungen zahlen, bevor Ihre Versicherung zu zahlen beginnt“. Es ist jedoch wichtig zu verstehen, dass einige Leistungen ganz oder teilweise abgedeckt werden können, bevor Sie die Selbstbeteiligung zahlen, je nachdem, wie der Plan gestaltet ist. ACA-konforme Pläne, einschließlich vom Arbeitgeber gesponserter Pläne und individueller Marktpläne, decken bestimmte präventive Leistungen ohne Kosten für den Einschreibenden ab, selbst wenn die Selbstbeteiligung nicht erfüllt wurde. Und es ist durchaus üblich, dass Pläne, die bestimmte Leistungen – einschließlich Bürobesuche, dringende Pflegebesuche und Rezepte – teilweise abdecken, bevor die Selbstbeteiligung erfüllt ist. Anstatt dass der Angemeldete die vollen Kosten für diese Besuche übernimmt, kann die Versicherung vom Versicherten verlangen, dass er nur eine Zuzahlung leistet, während die Krankenkasse den Rest der Rechnung übernimmt. Andere Gesundheitspläne sind jedoch so konzipiert, dass alle Leistungen – mit Ausnahme der vorgeschriebenen Vorsorgeleistungen – auf die Franchise angerechnet werden, und der Gesundheitsplan beginnt erst dann mit der Zahlung, wenn die Franchise erfüllt ist. Die Kosten für die Prämien sind oft eng an die Franchise gebunden: Für eine Versicherung mit niedrigerer Franchise zahlen Sie in der Regel mehr und umgekehrt.
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- Zuzahlungen. Auch wenn Ihre Krankenversicherung geringe oder keine Selbstbeteiligung hat, werden Sie wahrscheinlich eine relativ geringe Gebühr für die medizinische Versorgung zahlen müssen. Diese Gebühr wird als Zuzahlung oder kurz Zuzahlung bezeichnet und hängt im Allgemeinen von der jeweiligen medizinischen Leistung und den Einzelheiten des Plans der Person ab. Die meisten Pläne beinhalten sowohl einen Selbstbehalt als auch Zuzahlungen, wobei die Zuzahlungen für Dinge wie Bürobesuche und Rezepte gelten, während der Selbstbehalt für Krankenhausaufenthalte, Laborarbeiten, Operationen usw. gilt. Einige Pläne sehen Zuzahlungen vor, die erst dann gelten, wenn ein Selbstbehalt erfüllt ist; dies ist bei verschreibungspflichtigen Leistungen zunehmend üblich. Die Zuzahlungen können höher sein, wenn die monatlichen Beiträge niedriger sind.
- Mitversicherung. Healthcare.gov beschreibt Mitversicherung wie folgt: „der Prozentsatz der Kosten einer versicherten Gesundheitsleistung, den Sie zahlen (z.B. 20%), nachdem Sie Ihren Selbstbehalt bezahlt haben. Nehmen wir an, Ihre Krankenversicherung erlaubt einen Betrag für einen Bürobesuch von 100 Dollar und Ihre Mitversicherung beträgt 20%. Wenn Sie Ihre Selbstbeteiligung bezahlt haben, zahlen Sie 20% von 100 Dollar oder 20 Dollar. Die Mitversicherung gilt im Allgemeinen für die gleichen Leistungen, die vor der Erfüllung der Selbstbeteiligung angerechnet worden wären. Mit anderen Worten: Dienstleistungen, die dem Selbstbehalt unterliegen, werden nach der Erfüllung des Selbstbehalts der Mitversicherung unterliegen, während Dienstleistungen, die einer Selbstbeteiligung unterliegen, im Allgemeinen weiterhin einer Selbstbeteiligung unterliegen.
Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen werden auf das jährliche Out-of-Pocket-Maximum eines Patienten angewandt. Das jährliche Out-of-Pocket-Maximum ist der höchste Gesamtbetrag, den eine Krankenkasse von einem Patienten verlangt, um sich selbst an den Gesamtkosten seiner Gesundheitsversorgung zu beteiligen (im Allgemeinen gilt das Out-of-Pocket-Maximum nur für netzwerkinterne Behandlungen für gedeckte, medizinisch notwendige Behandlungen, bei denen alle Regeln der vorherigen Genehmigung eingehalten werden).
Sobald die Selbstbeteiligungen, Zuzahlungen und Mitversicherungen eines Patienten für ein bestimmtes Jahr die Summe des Out-of-Pocket-Maximums erreicht haben, ist die Kostenbeteiligung des Patienten für das betreffende Jahr beendet. Nach Erreichen des Out-of-Pocket-Maximums übernimmt der Gesundheitsplan dann die gesamten Kosten der netzwerkinternen Versorgung für den Rest des Jahres.
Wenn Ihre Krankenkasse also eine 80/20-Mitversicherung hat (d.h. die Versicherung zahlt 80 %, nachdem Sie Ihre Franchise erfüllt haben, und Sie zahlen 20 %), bedeutet das nicht, dass Sie 20 % der anfallenden Gesamtkosten bezahlen. Es bedeutet, dass Sie 20 % zahlen, bis Sie das Maximum Ihrer Selbstbeteiligung erreicht haben, und dann beginnt Ihre Versicherung, 100 % der abgedeckten Kosten zu übernehmen. Die Prämien müssen jedoch weiterhin monatlich bezahlt werden, um die Deckung aufrechtzuerhalten.
Quellen für Artikel (einige auf Englisch)
- Kaiser-Familien-Stiftung. Employer Health Benefits, 2019 Zusammenfassung der Ergebnisse. 25. September 2019.
- Bundessteuerbehörde. Formular 8962. Prämien-Steuergutschrift.
- Gesundheitsfürsorge.gov. Abzugsfähig.
- Gesundheitspflege.gov. Mitversicherung.gov.