Capitation ist eine Art von Gesundheitszahlungssystem, bei dem ein Arzt oder ein Krankenhaus von einem Versicherer oder einer Ärztevereinigung für einen vorgeschriebenen Zeitraum einen festen Betrag pro Patient erhält.
Es zahlt dem Arzt, dem so genannten Primary Care Physician (PCP), für jeden aufgenommenen Patienten einen festgelegten Betrag, unabhängig davon, ob der Patient eine Behandlung wünscht oder nicht. Der PCP ist in der Regel bei einer Art von Organisation zur Aufrechterhaltung der Gesundheit (HMO) unter Vertrag, die als Independent Practice Association (IPA) bezeichnet wird und deren Aufgabe es ist, Patienten anzuwerben.
Die Höhe der Vergütung basiert auf der durchschnittlichen erwarteten Inanspruchnahme der Gesundheitsfürsorge durch jeden Patienten in der Gruppe, wobei höhere Nutzungskosten Gruppen mit höherem erwarteten medizinischen Bedarf zugewiesen werden.
Beispiele für Healthcare Capitation
Ein Beispiel für ein Capitation-Modell wäre ein IPA, das mit einem zugelassenen PCP eine Gebühr von 500 Dollar pro Jahr und Patient aushandelt. Für eine HMO-Gruppe, die aus 1.000 Patienten besteht, würde der PCP eine Gebühr von 500.000 $ pro Jahr erhalten und im Gegenzug erwartet, dass er den 1.000 Patienten für dieses Jahr alle genehmigten medizinischen Dienstleistungen zur Verfügung stellt.
Wenn ein einzelner Patient Gesundheitsdienste im Wert von 2.000 Dollar in Anspruch nimmt, würde die Praxis am Ende 1.500 Dollar an diesem Patienten verlieren. Nimmt ein einzelner Patient andererseits Gesundheitsdienste im Wert von nur 10 Dollar in Anspruch, würde der Arzt einen Gewinn von 490 Dollar erzielen.
Die prognostizierte Rentabilität dieses Modells basiert letztlich darauf, wie viel Gesundheitsversorgung die Gruppe wahrscheinlich benötigen wird. Da Patienten mit Vorerkrankungen häufig mit jüngeren, gesünderen Patienten gemischt werden, können sich die erwarteten Gewinne manchmal den tatsächlichen Gewinnen annähern.
Es gibt sowohl primäre als auch sekundäre Kopfpauschalbeziehungen. Bei der primären Capitation handelt es sich um eine Beziehung, bei der die PCP für jeden Patienten, der sich für diese Praxis entscheidet, direkt von der IPA bezahlt wird. Die sekundäre Capitation ist eine Beziehung, bei der ein von der IPA zugelassener sekundärer Anbieter (wie ein Labor, eine Radiologieabteilung oder ein Facharzt) aus der eingeschriebenen Mitgliedschaft der PCP bezahlt wird, wenn er diese Praxis nutzt.
Es gibt sogar PCPs, die im Rahmen eines präventiven Gesundheitsmodells unter Vertrag genommen werden und die für die Verhütung statt der Behandlung von Krankheiten höhere finanzielle Belohnungen erhalten. In diesem Modell würde die PCP am meisten davon profitieren, teure medizinische Verfahren zu vermeiden.
Pro
- Vereinfacht die Buchhaltung
- rät von überhöhten Rechnungen oder teureren Verfahren ab
- Patienten vermeiden unnötige Tests und Verfahren
Con
- Leistungserbringer verbringen möglicherweise weniger Zeit pro Patient
- motiviert dazu, weniger Dienstleistungen anzubieten
Vorteile eines Capitationssystems
Die Gruppen, die am ehesten von einem Kopfpauschalensystem im Gesundheitswesen profitieren, sind die HMOs und IPAs.
Der Hauptnutzen für einen Arzt sind die geringeren Kosten für die Buchhaltung. Ein Arzt, der bei einer IPA unter Vertrag steht, muss weder ein größeres Abrechnungspersonal unterhalten, noch muss die Praxis warten, bis ihre Leistungen erstattet werden. Die Verringerung dieser Kosten und Probleme kann es einer Praxis ermöglichen, mehr Patienten zu geringeren Gesamtbetriebskosten zu behandeln.
Der Vorteil der IPA besteht darin, dass sie die PCPs davon abhält, mehr Pflege als nötig zu leisten oder kostspielige Verfahren anzuwenden, die möglicherweise nicht wirksamer sind als kostengünstige Verfahren. Sie mindert das Risiko überhöhter Abrechnungen für Verfahren, die möglicherweise notwendig sind oder auch nicht.
Der Hauptnutzen für den Patienten besteht in der Vermeidung unnötiger und oft zeitaufwendiger Verfahren, die höhere Kosten verursachen können.
Nachteile eines Capitation-Systems
Eines der Hauptanliegen der Capitation im Gesundheitswesen (und eine Beschwerde, die von vielen Einschreibenden in HMOs aufgegriffen wird) ist, dass die Praxis Ärzte dazu anregt, so viele Patienten wie möglich aufzunehmen, so dass immer weniger Zeit bleibt, einen Patienten tatsächlich zu sehen.
Es ist zum Beispiel nicht ungewöhnlich, dass sich ein HMO-Patient über Termine beschwert, die nicht länger als ein paar Minuten dauern, oder über Ärzte, die Diagnosen stellen, ohne den Patienten jemals zu berühren oder zu untersuchen.
Während das weiter gefasste Ziel der Kopfpauschale darin bestehen kann, von überhöhten Kosten und Ausgaben abzuschrecken (beides kann sich auf die Kosten von Prämien auswirken), kann sich dies zum Nachteil des einzelnen Patienten auswirken, der eine verstärkte Betreuung benötigt.
Um die Rentabilität zu erhöhen, kann eine medizinische Praxis die Art und Weise ändern, wie sie sonst einen Patienten behandeln würde, oder Richtlinien einführen, die aktiv Verfahren ausschließen, auf die der Patient möglicherweise Anspruch hat. Sie wird zu einer Form der Rationierung der Gesundheitsversorgung, durch die das Gesamtniveau der Versorgung gesenkt werden kann, um einen größeren finanziellen Gewinn zu erzielen.
Einige argumentieren, dass die Kopfpauschale ein kosteneffizienteres und verantwortungsvolleres Modell der Gesundheitsversorgung sei, und es gibt Beweise für diese Behauptung. Eine Überprüfung von Studien aus dem Jahr 2009 ergab, dass Capitation am kosteneffektivsten in Gruppen mit mäßigem Gesundheitsversorgungsbedarf war, wobei die Praxen weniger Krankheiten und mehr Einschreibungen meldeten als Praxen mit gebührenpflichtigen Leistungen.
Im Gegensatz dazu berichtete eine Studie des Center for Studying Health System Change in Washington, D.C., dass bis zu 7% der Ärzte ihre Leistungen aufgrund finanzieller Anreize aktiv reduzierten, und kam zu dem Schluss, dass „Gruppeneinnahmen in Form von Capitation mit Anreizen zur Reduzierung von Leistungen verbunden waren“.
Artikel-Quellen
- Die Lewin-Gruppe. Medicaid Managed Care-Kosteneinsparungen – eine Synthese aus 24 Studien. Herbstkirche, Virginia. Aktualisiert im März 2009.
- Reschovsky JD, Hadley J, Landon BE. Auswirkungen von Kompensationsmethoden und Ärztegruppenstruktur auf die von Ärzten wahrgenommenen Anreize, die Leistungen für Patienten zu verändern. Gesundheitsdienst Res. 2006;41(4 Pt 1):1200-20. doi:10.1111/j.1475-6773.2006.00531.x