Was ist ein Gesundheitsdienstleister?

Ein Gesundheitsdienstleister ist eine Person oder ein Unternehmen, das Ihnen eine Gesundheitsdienstleistung anbietet

. Mit anderen Worten: Ihr Gesundheitsdienstleister kümmert sich um Sie.

Der Begriff „Leistungserbringer im Gesundheitswesen“ wird manchmal fälschlicherweise als Bezeichnung für eine Krankenversicherung verwendet, aber die Krankenversicherung unterscheidet sich von der Gesundheitsversorgung.

Wer sind Leistungserbringer im Gesundheitswesen?

Der Gesundheitsdienstleister, mit dem Sie wahrscheinlich am besten vertraut sind, ist Ihr Hausarzt (PCP) oder die Spezialisten, die Sie aufsuchen, wenn Sie eine bestimmte spezifische medizinische Versorgung benötigen. Es gibt jedoch verschiedene Arten von Gesundheitsdienstleistern. Jede Art von Gesundheitsdienstleistung, die Sie benötigen könnten, wird von irgendeiner Art von Gesundheitsdienstleistern erbracht.

Im Folgenden finden Sie einige Beispiele für nichtärztliche Gesundheitsdienstleister:

• Der Physiotherapeut, der Ihnen hilft, sich von Ihrer Knieverletzung zu erholen
• Das Unternehmen für die häusliche Gesundheitsfürsorge, das Ihre Besuchsschwester betreut
• Das Unternehmen für langlebige medizinische Geräte, das Ihnen Sauerstoff oder einen Rollstuhl für zu Hause zur Verfügung stellt
• Ihre Apotheke
• Das Labor, das Ihre Bluttests entnimmt und verarbeitet
• Die Bildgebungseinrichtung, die Ihre Mammographien, Röntgenaufnahmen und Magnetresonanztomographien (MRI) durchführt
• Der Logopäde, der mit Ihnen zusammenarbeitet, um sicherzustellen, dass Sie nach einem Schlaganfall sicher Nahrung schlucken können
• Die chirurgische Ambulanz, in der Sie Ihre Darmspiegelung durchführen ließen
• Das Speziallabor, das Ihren DNA-Test durchführt
• Das Notfallversorgungszentrum oder die begehbare Klinik in Ihrem Einkaufszentrum in der Nachbarschaft
• Das Krankenhaus, in dem Sie stationäre (oder in einigen Fällen ambulante) Behandlung erhalten

Warum es wichtig ist

Neben Ihren persönlichen Präferenzen, von welchen Anbietern Sie lieber betreut werden möchten, ist die Wahl der Anbieter aus finanziellen und versicherungstechnischen Gründen von Bedeutung.

Die meisten Krankenkassen verfügen über Anbieter-Netzwerke. Bei diesen Netzwerken handelt es sich um Gruppen von Leistungserbringern, die sich bereit erklärt haben, den Mitgliedern der Krankenkasse Leistungen zu einem ermäßigten Tarif anzubieten, und die die von Ihrem Versicherer geforderten Qualitätsstandards erfüllen. Ihr Gesundheitsplan zieht es vor, dass Sie seine Anbieter innerhalb des Netzwerks und nicht die Anbieter außerhalb des Netzwerks in Anspruch nehmen.

Tatsächlich zahlen die Organisationen für die Aufrechterhaltung des Gesundheitswesens (HMOs) und die Organisationen der exklusiven Leistungserbringer (EPOs) nicht für Leistungen, die Sie von einem netzunabhängigen Anbieter erhalten, außer unter mildernden Umständen.

Organisationen bevorzugter Leistungserbringer (PPOs) und in geringerem Maße auch Point-of-Service-Gesundheitspläne (POS) zahlen normalerweise für Leistungen, die von netzunabhängigen Leistungserbringern erbracht werden. Sie geben Ihnen jedoch einen Anreiz, sich von ihren netzinternen Anbietern behandeln zu lassen, indem sie Ihnen eine höhere Selbstbeteiligung, Zuzahlung und/oder Mitversicherung in Rechnung stellen, wenn Sie einen netzunabhängigen Anbieter in Anspruch nehmen.

Wenn Sie Ihren Arzt oder einen anderen Leistungserbringer mögen, dieser aber nicht mit Ihrer Krankenkasse vernetzt ist, haben Sie die Wahl. Bei Ihrer nächsten offenen Einschreibung können Sie zu einem Gesundheitsplan wechseln, der sie in sein Netzwerk einbezieht.

Sie können sich auch an Ihre Krankenkasse wenden und beantragen, dass die Kosten für die Behandlung, die Sie von diesem Anbieter außerhalb des Netzwerks erhalten, so übernommen werden, als ob es sich um eine Versorgung innerhalb des Netzwerks handeln würde.

Ihr Gesundheitsplan könnte dazu bereit sein, wenn Sie sich mitten in einem komplexen Behandlungsprogramm befinden, das von diesem Anbieter verwaltet oder geleitet wird, oder wenn Ihr Anbieter die einzige lokale Option für die Bereitstellung der von Ihnen benötigten Behandlung ist.

Wie Sie einen Antrag auf Vorabgenehmigung genehmigen lassen

Ein weiterer Grund, warum Ihr Plan dies zulassen könnte, ist, wenn Sie dem Plan zeigen können, warum Ihr Anbieter eine bessere Wahl für diesen Dienst ist als ein netzinterner Anbieter.

Verfügen Sie beispielsweise über qualitativ hochwertige Daten, aus denen hervorgeht, dass dieser Chirurg eine signifikant niedrigere Rate an postoperativen Komplikationen hat als der netzwerkinterne Chirurg? Können Sie nachweisen, dass dieser Chirurg wesentlich erfahrener in der Durchführung Ihres seltenen und komplizierten Verfahrens ist?

Wenn der netzwerkinterne Chirurg den von Ihnen benötigten Eingriff nur sechsmal durchgeführt hat, Ihr netzfremder Chirurg ihn jedoch ein Jahrzehnt lang zweimal wöchentlich durchgeführt hat, haben Sie eine Chance, Ihren Versicherer zu überzeugen. Wenn Sie Ihre Krankenkasse davon überzeugen können, dass die Inanspruchnahme dieses netzunabhängigen Anbieters langfristig Geld sparen könnte, können Sie vielleicht Ihre Berufung gewinnen.

Wie man Überraschungsbilanzen vermeidet

Überraschende Ausgleichsrechnungen entstehen in Notfallsituationen, wenn ein Patient von netzfremden Anbietern behandelt wird, aber kein Mitspracherecht hatte (z.B. wenn er mit dem Krankenwagen zur nächstgelegenen Notaufnahme transportiert wurde, die nicht mit seinem Versicherungsplan vernetzt war), oder wenn ein Patient in einer netzinternen Einrichtung behandelt wird, aber eine Behandlung oder Dienstleistungen von einem netzfremden Anbieter erhält.

Sie könnten zum Beispiel eine Knieoperation in einem Krankenhaus des Netzwerks Ihrer Krankenkasse durchführen lassen und später feststellen, dass der Lieferant für langlebige medizinische Geräte, den das Krankenhaus für die Lieferung Ihrer Stütz- und Gehstützen verwendet hat, keinen Vertrag mit Ihrer Versicherung abgeschlossen hat.

Sie müssen also nicht nur den Höchstbetrag Ihrer Krankenkasse aus eigener Tasche bezahlen, sondern müssen möglicherweise auch die Kosten für die Knieschiene und die Gehstützen, die Gehhilfe oder den Rollstuhl, die Sie nach der Operation erhalten, aus eigener Tasche bezahlen.

Je mehr Sie über das Spektrum der an der medizinischen Versorgung beteiligten Anbieter wissen, desto besser können Sie zumindest in Nicht-Notfallsituationen vorbereitet sein. Einige Bundesstaaten haben Gesetze erlassen, um die Gefährdung von Patienten durch ausgeglichene Abrechnungen in Situationen zu begrenzen, in denen einige Anbieter einer bestimmten Einrichtung nicht Teil der Versicherungsnetze sind, mit denen die Einrichtung Verträge abschließt.

Und 2018 traten Bundesverordnungen in Kraft, die für die in den Krankenkassenbörsen gekauften Gesundheitspläne gelten und ein gewisses Maß an Schutz bieten, wenn Patienten einer überraschenden Saldoabrechnung ausgesetzt sind.

Tauschbörsenpläne sind verpflichtet, die Out-of-Network-Gebühren von Nebenanbietern (d.h. Anbietern, die zusätzlich zu dem Hauptanbieter, der den Eingriff durchführt, tätig sind) auf die Obergrenze der Out-of-Pocket-Kosten des Patienten innerhalb des Netzwerks anzuwenden, es sei denn, die Krankenkasse hat den Patienten angemessen informiert, um ihm mitzuteilen, dass er mit Out-of-Network-Gebühren rechnen muss.

Aber der Patient ist immer noch für die Zahlung der netzunabhängigen Kosten verantwortlich, und die Vorschriften verlangen keine Obergrenze für diese Kosten.

Betrachten Sie zum Beispiel einen Plan mit einer Selbstbeteiligung von 5.000 USD im Netzwerk und einer Obergrenze von 7.000 USD für netzeigene Kosten. Der Patient hat eine kleinere Operation, die nach dem vom Versicherer ausgehandelten Rabatt 4.000 US-Dollar kostet, aber eine zusätzliche Rechnung über 1.500 US-Dollar von einem Anästhesisten außerhalb des Netzwerks enthält.

Der Patient muss die Rechnung des Narkosearztes bezahlen, aber insgesamt 5.500 $ werden auf sein Out-of-Pocket-Limit für das Jahr angerechnet, d.h. er muss nur noch weitere 1.500 $ ausgeben, bevor seine Versicherung beginnt, alle seine netzinternen Rechnungen vollständig zu bezahlen.

Dies bietet ein gewisses Maß an Schutz, geht aber nicht so weit, wie die Verbraucherschützer vorgeschlagen haben, um die Patienten vor Überraschungsrechnungen zu schützen. Einige Staaten haben das Problem auf eigene Faust in Angriff genommen, aber in den meisten Staaten sind Überraschungsrechnungen immer noch üblich.

Im Allgemeinen gilt also: Je mehr Fragen Sie im Vorfeld stellen, desto besser geht es Ihnen. Erkundigen Sie sich nach der Beteiligung von Anbietern am Versicherungsnetz, die Sie direkt oder indirekt behandeln könnten, wie es bei langlebigen medizinischen Geräten, Radiologen und Labors der Fall wäre.

Fragen Sie das Krankenhaus oder die Klinik, ob es in jedem Fall eine Option für einen netzwerkinternen Anbieter gibt, und erklären Sie Ihren Wunsch, netzwerkinterne Anbieter in Anspruch zu nehmen, wobei Sie bedenken sollten, dass „Anbieter“ weit über den Arzt, der Ihre Behandlung überwacht, hinausgeht.

Quellen für Artikel (einige auf Englisch)

1. Cornell Legal Information Institute. 29 CFR § 825.125 – Definition des Gesundheitsversorgers.
2. Hoadley, Jack; Ahn, Sandy; Lucia, Kevin. Abrechnung des Saldos: Wie schützen Staaten die Verbraucher vor unerwarteten Belastungen? Robert Wood Johnson Foundation & das Center on Health Insurance Reforms (Institut für Gesundheitspolitik der Georgetown University).
3. Kona M. Schutz der staatlichen Saldoabrechnung. Der Commonwealth-Fonds. Der Commonwealth-Fonds. 22. April 2020.
4. Bundesregister. Abteilung für Gesundheit und Humandienste. Patient Protection and Affordable Care Act (Gesetz über Patientenschutz und erschwingliche Pflege); Leistungsbescheid des HHS und Zahlungsparameter für 2017.