Was ist ein PPO und wie funktioniert er?

Erwägen Sie den Abschluss einer PPO-Krankenversicherung? Stellen Sie sicher, dass sie Ihren Bedürfnissen entspricht, indem Sie verstehen, wie sie funktioniert. Sind Sie bereits bei einer PPO eingeschrieben? Wenn Sie verstehen, wie sie funktioniert, können Sie Ihre Krankenversicherung effektiv nutzen und teure Fehler vermeiden.

PPOs verstehen

PPO steht für Preferred Provider Organisation.

PPOs haben diesen Namen erhalten, weil sie Listen von Gesundheitsdienstleistern haben, die sie bevorzugen. Wenn Sie Ihre Gesundheitsversorgung von diesen bevorzugten Leistungserbringern erhalten, zahlen Sie weniger.

PPOs sind eine Art Managed-Care-Krankenversicherung wie ihre entfernten Cousins, Organisationen zur Gesundheitsvorsorge oder HMOs. Andere Arten von Managed-Care-Plänen wie POS (Point of Service) und EPO (exklusive Anbieterorganisation).

Wie Managed Health Care-Pläne die Kosten niedrig halten

Alle Managed-Care-Gesundheitspläne haben Regeln dafür, wie Sie Ihre Gesundheitsversorgung erhalten müssen. Dazu gehören Dinge wie die Frage, ob Sie im Netzwerk bleiben müssen, ob Sie eine Überweisung von einem Primärversorger benötigen und ob Sie für bestimmte Leistungen vorherige Genehmigungen benötigen. Wenn Sie sich nicht an die Regeln eines Managed-Care-Plans halten, wird dieser entweder nicht für diese Versorgung aufkommen, oder Sie werden bestraft, indem Sie einen größeren Teil der Kosten für die Versorgung aus eigener Tasche tragen müssen.

Managed-Care-Gesundheitspläne haben diese Regeln, um die Gesundheitskosten unter Kontrolle zu halten. Die Regeln tun dies im Allgemeinen auf zwei Arten:

• Sie beschränken Ihre Gesundheitsleistungen auf Dinge, die medizinisch notwendig sind oder die Ihre Gesundheitskosten langfristig senken, wie z.B. die Vorsorge.
• Sie schränken ein, wo Sie Gesundheitsleistungen erhalten können, und sie verhandeln Rabatte mit Anbietern in ihrem Netzwerk.

Wie ein PPO funktioniert

PPOs arbeiten auf folgende Weise:

Kostenteilung: Sie zahlen einen Teil; der PPO zahlt einen Teil. Ein PPO verwendet die Kostenbeteiligung, um die Kosten im Zaum zu halten. Wenn Sie den Arzt aufsuchen oder Gesundheitsdienste in Anspruch nehmen, zahlen Sie einen Teil der Kosten für diese Dienste selbst in Form von Selbstbehalten, Mitversicherungen und Zuzahlungen. Die Kostenbeteiligung ist Teil des Systems eines öffentlichen Postbetreibers, mit dem sichergestellt werden soll, dass Sie die von Ihnen in Anspruch genommenen Gesundheitsleistungen auch wirklich benötigen. Wenn Sie für Ihre Pflege etwas bezahlen müssen, und sei es auch nur eine kleine Zuzahlung, ist es weniger wahrscheinlich, dass Sie nicht benötigte Leistungen leichtfertig in Anspruch nehmen. Dank des „Affordable Care Act“ (Gesetz über erschwingliche Pflegeleistungen) können jedoch Pläne, die nicht auf dem Besitz von Großvätern beruhen, keine Kostenbeteiligung für bestimmte präventive Leistungen verlangen.

Die Kostenbeteiligung trägt dazu bei, die Kosten für Ihre Pflege auszugleichen. Je mehr Sie sich an den Kosten für Ihre Pflege beteiligen, desto weniger zahlt Ihre Krankenkasse und desto niedriger können die monatlichen Beitragszahlungen ausfallen.

Anbieter-Netzwerke

: Wenn Sie das Netz der Leistungserbringer eines PPO nutzen, zahlen Sie weniger. Ein öffentlicher Postbetreiber schränkt ein, von wem oder woher Sie Gesundheitsleistungen erhalten, indem er ein Netz von Leistungserbringern nutzt, mit denen er Rabatte ausgehandelt hat. Das Netzwerk eines PPOs umfasst nicht nur Ärzte, sondern alle erdenklichen Arten von Gesundheitsdienstleistungen wie Labors, Röntgeneinrichtungen, Physiotherapeuten, Anbieter medizinischer Geräte, Krankenhäuser und ambulante Operationszentren.

Der PPO bietet Ihnen einen Anreiz, sich von seinem Netz von Leistungserbringern behandeln zu lassen, indem er Ihnen einen höheren Selbstbehalt und höhere Selbstbeteiligungen und/oder Mitversicherungen in Rechnung stellt, wenn Sie Ihre Behandlung außerhalb des Netzes erhalten. So können Sie z.B. eine Zuzahlung von $40 für einen Arzt im Netz, aber eine Mitversicherungsgebühr von 50% für einen Arzt außerhalb des Netzes zahlen. Wenn der netzunabhängige Arzt für diesen Praxisbesuch 250 $ berechnet, zahlen Sie 125 $ statt der 40 $ Zuzahlung, die Ihnen bei Inanspruchnahme eines netzinternen Arztes berechnet worden wäre. Und der Höchstbetrag für die ambulante Behandlung ist normalerweise mindestens doppelt so hoch, wenn Sie außerhalb des Netzwerks behandelt werden. In einigen Fällen gibt es überhaupt kein Out-of-Pocket-Maximum für die Versorgung ausserhalb des Netzwerks, was bedeutet, dass die Kosten für den Patienten ohne Obergrenze weiter steigen können (die Obergrenzen des Rechnungshofes für Out-of-Pocket-Kosten gelten nur für die Kosten innerhalb des Netzwerks).

Darüber hinaus können Out-of-Network-Anbieter Ihnen die Rechnung ausgleichen, nachdem Ihr PPO einen Teil der Forderung bezahlt hat, selbst wenn Sie bereits die von Ihrer Krankenkasse geforderte Kostenbeteiligung erhalten haben, da der Out-of-Network-Anbieter keinen Vertrag mit Ihrer Versicherung hat und nicht verpflichtet ist, die Erstattungssätze der Versicherung als Zahlung in voller Höhe zu akzeptieren.

Auch wenn Sie mehr bezahlen, wenn Sie netzunabhängige Gesundheitsdienstleister in Anspruch nehmen, besteht einer der Vorteile eines öffentlichen Postbetreibers darin, dass der öffentliche Postbetreiber zumindest einen Beitrag zu den Kosten dieser Leistungen leistet, wenn Sie netzunabhängige Dienstleister in Anspruch nehmen. Dies ist einer der Unterschiede zwischen einem PPO und einer HMO. Eine HMO zahlt nichts, wenn Sie Ihre Versorgung aus dem Netz beziehen, es sei denn, es handelt sich um eine Notfallsituation.

Vorherige Genehmigung: In vielen Fällen wird ein PPO von Ihnen verlangen, dass Sie nicht dringende Leistungen vorab genehmigen lassen. Eine Vorabgenehmigung ist eine Möglichkeit für einen PPO, um sicherzustellen, dass er nur die wirklich notwendigen Gesundheitsleistungen bezahlt, so dass die Versicherer von Ihnen möglicherweise eine Vorabgenehmigung verlangen, bevor Sie teure Tests, Verfahren oder Behandlungen in Anspruch nehmen. Wenn die Krankenkasse eine Vorabgenehmigung verlangt und Sie diese nicht erhalten, kann die Krankenkasse Ihren Antrag ablehnen. Es ist also wichtig, die Einzelheiten Ihrer Police zu lesen, um zu verstehen, ob Sie eine Vorabgenehmigung benötigen, bevor Sie bestimmte medizinische Leistungen in Anspruch nehmen.

PPOs unterscheiden sich darin, für welche Tests, Verfahren, Dienstleistungen und Behandlungen sie eine Vorabgenehmigung benötigen, aber Sie sollten vermuten, dass Sie eine Vorabgenehmigung für alles benötigen, was teuer ist oder auf andere Weise billiger durchgeführt werden kann. So können Sie zum Beispiel Rezepte für ältere Generika ohne Vorabgenehmigung ausstellen lassen, müssen aber für ein teures Markenmedikament zur Behandlung der gleichen Erkrankung die Genehmigung Ihres PPO einholen.

Wenn Sie oder Ihr Arzt den PPO um eine Vorabgenehmigung bittet, wird der PPO wahrscheinlich wissen wollen, warum Sie diesen Test, diese Dienstleistung oder Behandlung benötigen. Es geht im Grunde genommen darum, sicherzustellen, dass Sie diese Behandlung wirklich brauchen und dass es keinen sparsameren Weg gibt, das gleiche Ziel zu erreichen. Wenn Ihr Orthopäde beispielsweise um eine Vorabgenehmigung für Ihre Knieoperation bittet, kann Ihr PPO von Ihnen verlangen, dass Sie zuerst eine physikalische Therapie versuchen. Wenn Sie es mit der Physiotherapie versuchen und das Problem dadurch nicht behoben wird, kann der PPO die Vorabgenehmigung für Ihre Knieoperation erteilen.

Keine PCP-Anforderung

: Im Gegensatz zu HMOs müssen Sie keinen Hausarzt (PCP) mit einem PPO haben. Es steht Ihnen frei, direkt zu einem Spezialisten zu gehen, ohne eine Überweisung von einem PCP. Je nach Situation benötigen Sie jedoch unter Umständen eine vorherige Genehmigung Ihrer Versicherung, so dass Sie sich vor der Vereinbarung eines Arzttermins vorsichtshalber mit Ihrem PPO in Verbindung setzen sollten.

Der Unterschied zwischen einem PPO und anderen Arten der Krankenversicherung

Managed-Care-Pläne wie HMOs, Exclusive-Provider-Organisationen (EPOs) und Point-of-Service-Pläne (POS) unterscheiden sich von PPOs und voneinander in mehrfacher Hinsicht. Einige zahlen für die netzunabhängige Versorgung, andere nicht. Einige haben eine minimale Kostenbeteiligung; andere haben hohe Selbstbeteiligungen und erfordern erhebliche Mitversicherungs- und Selbstbeteiligungen. Einige verlangen einen Hausarzt (PCP), der als Ihr Pförtner fungiert und Ihnen nur mit einer Überweisung von Ihrem PCP die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen ermöglicht; andere wiederum nicht. Darüber hinaus sind PPOs in der Regel teurer, weil sie Ihnen mehr Wahlfreiheit lassen.

Quellen für Artikel (einige auf Englisch)

1. Verrilli DK, Zuckerman S. Bevorzugte Anbieterorganisationen und Arztgebühren. Health Care Financ Rev. 1996;17(3):161-170.
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5. Kaiser Gesundheitsnachrichten. 2016 PPO-Pläne zur Beseitigung von Kostenbegrenzungen außerhalb des Netzes, eine kostspielige Falle für Verbraucher.
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