Was ist eine Krankenkassen-Todesspirale?

Eine Todesspirale in der Krankenversicherung beschreibt ein Szenario, in dem die Prämien rapide ansteigen und gesunde Menschen ihren Versicherungsschutz fallen lassen, wenn sie merken, dass sich die Kosten nicht mehr lohnen. Das wiederum führt dazu, dass die Prämien noch stärker steigen, da die Abwanderung gesunder Menschen einen kleineren, weniger gesunden Risikopool hinterlässt. Während die Prämien weiter steigen, senken gesündere Menschen weiterhin ihren Versicherungsschutz, und die Situation dreht sich weiter in einer Spirale, bis sie einen Punkt erreicht, an dem der Markt einfach zusammenbricht.

Der Zusammenbruch tritt ein, wenn der Versicherungsschutz für jedermann zu teuer ist und/oder die Versicherer sich entscheiden, den Markt ganz zu verlassen. Die Versicherer wollen im Allgemeinen nur auf Märkten bleiben, die ziemlich stabil sind. Und damit ein Versicherungsmarkt stabil ist, muss die Mehrheit der Mitglieder des Versicherungspools relativ gesund sein, damit ihre Prämien die Kosten für die Pflege der kränksten Mitglieder des Pools ausgleichen können.

In einer Situation der Todesspirale nimmt die Zahl der gesunden Versicherten stark ab, so dass weit weniger Versicherte übrig bleiben, die Gesamtkosten aber fast genauso hoch sind wie vor dem Ausstieg der Gesunden, da der Großteil der Ansprüche von den kränksten Versicherten kommt. Wenn diese Kosten auf den kleineren verbleibenden Pool von Versicherten verteilt werden, steigen die Prämien, und es kommt zu einer Todesspirale.

Eine Todesspirale ist das Worst-Case-Szenario für einen Versicherungsmarkt, und sie führt zum Zusammenbruch oder Beinahe-Zusammenbruch des Marktes.

Todesspiralen werden oft falsch dargestellt, wenn die Krankenversicherung politisiert wird

Der Begriff „Todesspirale“ wird oft mit dem Konzept der Prämienerhöhungen verwechselt, unabhängig davon, ob die anderen Aspekte einer Todesspirale – dramatisch schrumpfende Einschreibungen und ein möglicher Zusammenbruch des Marktes – vorhanden sind. Und unabhängig davon, ob die Menschen das Konzept einer Todesspirale vollständig verstehen, ruft die Terminologie sicherlich keine angenehmen Bilder hervor.

So ist es nicht überraschend, dass der Begriff „Todesspirale“ von Gegnern des Affordable Care Act häufig zur Beschreibung des ACA-konformen individuellen Krankenversicherungsmarktes in den USA verwendet wurde. Aber auch Befürworter des ACA haben vor möglichen Todesspiralen gewarnt und Bedenken darüber geäußert, wie verschiedene Gesetzes- und Regulierungsänderungen die Stabilität der einzelnen Versicherungsmärkte, insbesondere in den anfälligsten Bundesstaaten, gefährden könnten.

Lehren aus der staatlichen Gesundheitsreform vor dem ACA

Vor der Einführung des Rechnungshofes war der wichtigste Faktor, den die einzelnen Marktversicherer einsetzten, um die Prämien erschwinglich zu halten (und damit Todesfallspiralen zu vermeiden), das medizinische Underwriting. Die Versicherer in fast allen Staaten durchkämmten die Krankengeschichte der Antragsteller, um festzustellen, ob die Person ein gutes Risiko darstellt oder nicht.

Antragsteller, deren Krankengeschichte darauf hindeutete, dass sie in Zukunft erhebliche Ansprüche haben könnten, wurden im Allgemeinen entweder direkt abgelehnt oder es wurde ihnen eine Deckung mit deutlich höheren Prämien oder ein pauschaler Ausschluss bei Vorerkrankungen angeboten. Auf diese Weise konnten die Versicherer auf dem individuellen Markt ihre Gesamtkosten für Schadensfälle so niedrig wie möglich halten, was zu Prämien führte, die viel niedriger waren als die Prämien für die arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherung (schon vor dem Rechnungshof durften Versicherer, die eine arbeitgeberfinanzierte Deckung anboten, kranke Arbeitnehmer nicht ablehnen oder ihnen höhere Prämien berechnen; zudem war die individuelle Marktdeckung historisch gesehen weniger umfassend als die arbeitgeberfinanzierte Deckung, mit entsprechend niedrigeren Prämien).

Bei der Ausarbeitung des Rechnungshof-Abkommens war die Gewährleistung des Zugangs zu individueller Marktdeckung für Menschen mit Vorerkrankungen eine Priorität. Die Gesetzgeber wussten jedoch, dass der Markt zusammenbrechen würde, wenn sie von den Versicherern lediglich verlangten, alle Antragsteller auf dem individuellen Markt zu akzeptieren, wobei die Prämien nicht auf der medizinischen Vorgeschichte basieren sollten.

Ein individueller Marktzusammenbruch war bereits im Bundesstaat Washington geschehen, ein Jahrzehnt bevor der Rechnungshof den Rechnungshof-Antrag geschrieben hatte. Der Gesetzgeber des Bundesstaates Washington hatte die Gesundheitsreform Anfang der 1990er Jahre in Angriff genommen und den Washington State Health Services Act von 1993 in Kraft gesetzt. Das Gesetz verlangte von den Versicherern, alle Antragsteller unabhängig von ihrer medizinischen Vorgeschichte zu akzeptieren.

Der Teil des Gesetzes, der das individuelle Mandat betraf und 1998 in Kraft treten sollte, wurde jedoch 1995 aufgehoben. Dies ermöglichte es gesunden Menschen, ganz auf eine Krankenversicherung zu verzichten, da sie wussten, dass sie sich zu einem späteren Zeitpunkt anmelden konnten, wenn sie krank wurden. Es ist leicht einzusehen, wie dies eine nicht nachhaltige Marktdynamik erzeugt. Als der Health Services Act in Kraft trat, gab es 19 Versicherer, die auf dem individuellen Markt in Washington Versicherungsschutz verkauften. Bis 1999 waren es null – der Markt war völlig zusammengebrochen. Im Jahr 2000 revidierte der Gesetzgeber in Washington die Regeln des Bundesstaates Washington für garantierte Emissionen, wodurch es für die Menschen schwieriger wurde, mit der Aufnahme in die Krankenversicherung zu warten, bis sie Pflege benötigen, und der Markt erholte sich wieder.

Auch der Bundesstaat New York begann Anfang der 1990er Jahre damit, von den Krankenversicherern zu verlangen, alle Antragsteller unabhängig von ihrer medizinischen Vorgeschichte zu versichern. Die Prämien konnten nur je nach Wohnort und Familiengröße variieren, so dass jüngeren, gesünderen Menschen der gleiche Betrag in Rechnung gestellt wurde wie kranken, älteren Menschen (New York verlangt von den Versicherern nach wie vor, älteren Menschen den gleichen Betrag wie jüngeren Menschen in Rechnung zu stellen, und nicht das weniger strenge 3:1-Verhältnis, das der Rechnungshof auferlegte). Aber wie in Washington gab es kein Mandat, das die Menschen zur Aufrechterhaltung des Versicherungsschutzes verpflichtete, und das Ergebnis waren himmelhohe Prämien und nur sehr wenige Versicherer, die in diesem Bundesstaat Versicherungsschutz anboten.

In New York gab es verschiedene staatliche Subventionen für Bewohner mit niedrigem Einkommen, und das Basic Health Program von Washington bot Subventionen für Personen mit niedrigem Einkommen an. Keiner der beiden Bundesstaaten verfügte jedoch über einen Mechanismus zur Subventionierung der Kosten der Versicherungsdeckung für Angemeldete aus der Mittelschicht.

Der Rechnungshof sollte Todesspiralen verhindern

Die Gesetzgeber, die den Entwurf des Rechnungshofes verfasst haben, waren sich der Probleme bewusst, die entstehen, wenn der Versicherungsschutz garantiert werden muss (d.h. niemand aufgrund seiner medizinischen Vorgeschichte abgelehnt oder stärker belastet werden kann), ohne dass andere Vorkehrungen getroffen werden, um sicherzustellen, dass gesunde Menschen weiterhin Versicherungsschutz erwerben.

Um also keine Todesspirale im individuellen Markt auszulösen, schloss der Rechnungshof den Rechnungshof mit ein:

• • Prämiensubventionen für Menschen, die bis zu 400% der Armutsgrenze verdienen. Für eine im Jahr 2020 wirksame Deckung sind das 49.960 Dollar für eine Einzelperson oder 103.000 Dollar für eine vierköpfige Familie (die Zahlen der Armutsgrenze von 2019 werden zur Bestimmung der Anspruchsberechtigung für Subventionen im Jahr 2020 herangezogen). Die Subventionen wachsen, um mit den Prämien Schritt zu halten, und sie sind so konzipiert, dass die Kosten der Deckung nach der Subventionierung auf einem bestimmten Prozentsatz des Einkommens gehalten werden, der als erschwinglich gilt.
  • Ein individuelles Mandat, das von fast allen Amerikanern verlangt, eine Krankenversicherung zu haben oder eine Strafe zu zahlen. Gemäß dem 2017 in Kraft getretenen Steuergesetz der GOP gilt die Strafe ab 2019 nicht mehr. Aber ab 2020 haben New Jersey, Massachusetts, Rhode Island, Kalifornien und Washington DC ihre eigenen individuellen Mandate und damit verbundene Strafen bei Nichteinhaltung.
  • Ein jährliches offenes Anmeldefenster, in dem sich Personen für eine individuelle Marktabdeckung anmelden können (über die Börse oder direkt über einen Versicherer). Das jährliche offene Anmeldefenster ist derzeit in fast allen Bundesstaaten vom 1. November bis zum 15. Dezember geöffnet. Außerhalb dieses Zeitfensters können Personen keine Versicherungsdeckung auf dem individuellen Markt erwerben, es sei denn, sie haben Anspruch auf eine spezielle Anmeldefrist, und die Regeln für spezielle Anmeldefristen wurden in den letzten Jahren verschärft. Da Versicherungsschutz auf dem individuellen Markt nicht einfach zu jedem beliebigen Zeitpunkt erworben werden kann, wird es für die Menschen schwieriger, auf Versicherungsschutz zu verzichten und dann Versicherungsschutz zu kaufen, wenn sie medizinische Versorgung benötigen.

Keine Todesspirale, auch nicht ohne eine Strafe für Unversicherte

Mit dem im Dezember 2017 in Kraft getretenen Gesetz über Steuersenkungen und Arbeitsplätze wurde die individuelle Mandatsstrafe nach dem Ende des Jahres 2018 abgeschafft. Personen, die 2019 und danach nicht versichert sind, müssen also nicht mehr mit einer Strafe rechnen, es sei denn, sie befinden sich in einem Staat, der seine eigene Strafe verhängt.

Es besteht kein Zweifel, dass dies dazu führte, dass die Prämien für 2019 höher waren, als sie sonst gewesen wären – selbst in Staaten, in denen die durchschnittlichen Prämien für 2019 gesunken sind (ohne die Aufhebung der Einzelmandatsstrafe wären sie noch stärker gesunken). Das Congressional Budget Office ging ursprünglich davon aus, dass die Prämien in den kommenden Jahren ohne die Strafe für Einzelmandate im Durchschnitt um 10% höher sein würden, als sie es sonst gewesen wären. Dieser Anstieg zeigte sich in den Prämienanträgen, die die Versicherer für 2019 einreichten (und die von den Aufsichtsbehörden genehmigt wurden).

Die Prämienänderungen auf dem individuellen Markt waren für 2019 etwas kompliziert: Die durchschnittlichen Prämien stiegen landesweit leicht an, obwohl die durchschnittlichen Benchmark-Prämien in den Staaten, die HealthCare.gov nutzen (was die Mehrheit des Landes ausmacht; ab 2020 gibt es nur noch 13 vollständig staatlich geführte Börsen), leicht zurückgingen. Doch obwohl der durchschnittliche Prämienanstieg über alle Pläne hinweg gering war, hätte es wahrscheinlich einen allgemeinen durchschnittlichen Prämienrückgang gegeben, wenn nicht die Abschaffung der individuellen Mandatsstrafe und die Bemühungen der Trump Administration, den Zugang zu kurzfristigen Krankenversicherungs- und Verbandskrankenversicherungsplänen zu erweitern (gesunde Menschen werden eher zu diesen Plänen hingezogen, so dass kränkere Menschen auf dem ACA-konformen Markt bleiben, was zu höheren Prämien führt).

Das begrenzte Einschreibungsfenster und die Prämiensubventionen bleiben jedoch unverändert, und sie waren der Schlüssel zur Verhinderung einer weit verbreiteten Todesspirale auf dem individuellen Markt.

Obwohl die Prämien von 2017 bis 2019 stark anstiegen, nahmen auch die Prämiensubventionen zu (und wuchsen ab 2018 überproportional stark an, um den Verlust der Bundesmittel für Kostensenkungen auszugleichen; dadurch wurde die Deckung letztlich für mehr Menschen erschwinglicher). Da die Prämiensubventionen dafür gesorgt haben, dass die Deckung für die Mehrheit der Menschen, die landesweit über die Austauschprogramme versichert sind, erschwinglich blieb, war die Zahl der Teilnehmer an den Austauschprogrammen 2019 trotz des Wegfalls der Strafe für Nichtversicherte nur geringfügig niedriger als im Jahr zuvor. Und für das Jahr 2020 war die Zahl der Einschreibungen in den Krankenversicherungstauschbörsen mit 11,41 Millionen Einschreibungen im Jahr 2020 gegenüber 11,44 Millionen Einschreibungen im Jahr 2019 fast genauso hoch wie im Jahr zuvor.

Von den 10,2 Millionen Menschen, die sich Mitte 2009 landesweit in den Austauschprogrammen eingeschrieben hatten, erhielten fast 8,9 Millionen eine Prämiensubvention. Die Prämiensubventionen halten mit den Prämien des Benchmark-Plans Schritt, so dass der Preis eines Benchmark-Plans von einem Jahr zum nächsten sehr ähnlich bleibt. Das bedeutet jedoch nicht, dass der Preis eines bestimmten Plans von einem Jahr zum nächsten unverändert bleibt, selbst nach Berücksichtigung der Subventionen. Der Preis eines bestimmten Plans nach der Subventionierung hängt davon ab, wie sich die Prämie dieses Plans ändert, sowie davon, wie sich die Benchmark-Prämie (und damit die Prämiensubvention) in diesem Bereich ändert. Infolgedessen können Menschen allein aufgrund der Änderung der Subventionsbeträge höhere oder niedrigere Nettoprämien erhalten, unabhängig davon, wie sehr sich die Kosten ihres eigenen Plans tatsächlich ändern].

Aber insgesamt ist die Wahrscheinlichkeit einer Todesfallspirale (d.h. höhere Prämien, die dazu führen, dass gesunde Menschen den Versicherungsschutz fallen lassen) für die Bevölkerung, die Prämiensubventionen erhält, gedämpft, da sie von den höheren Prämien isoliert ist.

Eine Todesspirale auf dem nicht subventionierten ACA-konformen Markt?

Obwohl die Einschreibungen an den Börsen in den Jahren 2019 und 2020 recht stabil geblieben sind, ist die Zahl der Einschreibungen in ACA-konforme individuelle Marktpläne, die außerhalb der Börse verkauft werden, wo die Eingeschriebenen keinen Anspruch auf Prämiensubventionen haben, sicherlich zurückgegangen.

Von 2016 bis 2018 ging die individuelle Marktregistrierung von Personen, die keine Prämiensubventionen erhalten, um 2,5 Millionen Personen zurück – ein Rückgang um etwa 40%. Die meisten dieser Eingeschriebenen waren zuvor außerhalb der Börse versichert, aber für Eingeschriebene, die mehr als 400% der Armutsgrenze verdienen, von der Familienpanne betroffen sind oder sich in der Medicaid-Deckungslücke befinden, stehen keine Zuschüsse zur Verfügung.

Während die Prämiensubventionen die meisten Deviseneinschreibenden vor steilen Kursanstiegen schützen, gibt es nichts, was die nicht subventionierten Einschreibenden schützt, wenn die Prämien stark ansteigen. Es überrascht nicht, dass der Rückgang der nicht subventionierten Einschreibungen in den Staaten, in denen die Prämienerhöhungen besonders stark waren, besonders stark war.

Diese starken Ratenerhöhungen waren in den Jahren 2016, 2017 und 2018 üblich, aber die Raten änderten sich 2019 nur sehr wenig und 2020 noch weniger (insgesamt gab es für 2020 einen sehr leichten durchschnittlichen Ratenrückgang). Es ist daher unwahrscheinlich, dass sich die Abwanderung von Menschen aus dem nicht subventionierten Markt in dem Maße fortsetzen wird, wie sie in den letzten Jahren stattgefunden hat. Aber die neuen Regelungen der Trump-Administration, die es gesunden Menschen erleichtern, sich für kurzfristige Pläne anzumelden (statt für eine ACA-konforme individuelle Marktabdeckung), könnten zu einem weiteren Rückgang der Zahl der Menschen führen, die den vollen Preis für eine ACA-konforme Abdeckung bezahlen.

Was können Staaten tun, um Todesspiralen zu verhindern?

Obwohl die Bestimmungen des ACA landesweit gelten, wird die individuelle Krankenversicherung auch auf staatlicher Ebene geregelt. Der Rechnungshof legt Mindeststandards und -anforderungen fest, aber die Staaten können zusätzliche Regeln auferlegen oder sogar Anpassungen an die Regeln des Rechnungshofes vornehmen, indem sie 1332 Ausnahmeregelungen anwenden.

Es gibt verschiedene Ansätze, mit denen Staaten die Stabilität ihrer individuellen Versicherungsmärkte verbessern und Todesspiralen in der Bevölkerung, die sich nicht für Prämiensubventionen qualifizieren, abwehren können:

• • Staaten können ihr eigenes individuelles Mandat auferlegen.
  • Staaten können Menschen, die zu viel für die Subventionen des Rechnungshofes verdienen, Prämiensubventionen anbieten. Minnesota tat dies 2017 (nur für ein Jahr), und Kalifornien tut dies ab 2020, für Menschen mit einem Einkommen von bis zu 600% der Armutsgrenze. Washington arbeitet an einem Plan, um Menschen mit einem Einkommen von bis zu 500% der Armutsgrenze ab 2021 Prämiensubventionen zu gewähren.
  • Die Staaten können Verordnungen und Gesetze erlassen, um den breiten Zugang zu längerfristigen Plänen und Gesundheitsplänen von Verbänden zu verhindern. In fast zwei Dritteln der Bundesstaaten gibt es Beschränkungen für kurzfristige Pläne, die strenger sind als die Bundesvorschriften. Indem sie gesunde Menschen daran hindern, den ACA-konformen Markt zugunsten von Plänen zu umgehen, die nicht den ACA-Vorschriften entsprechen, tragen die Bundesstaaten dazu bei, dass ihre ACA-konformen Märkte weiterhin eine gute Mischung aus gesunden Menschen aufweisen, die dazu dienen, den Risikopool stabil zu halten.
  • Staaten können 1332 Ausnahmegenehmigungen beantragen, um Bundesmittel zur Umsetzung von Rückversicherungsprogrammen oder anderen innovativen Ansätzen zur Kontrolle der Prämien zu erhalten. Ein Dutzend Staaten haben bereits Rückversicherungsprogramme eingerichtet, die zur Stabilisierung ihrer individuellen Märkte beigetragen haben. In den meisten Fällen haben Staaten, die Rückversicherungsprogramme eingerichtet haben, in der Folge Prämienrückgänge zu verzeichnen. Diese Senkungen gelten für Vollpreisprämien, so dass sie die Deckung für Menschen, die keine Prämiensubventionen erhalten, erschwinglicher machen. Obwohl Rückversicherungsprogramme in einigen Fällen zu höheren Nachsubventionierungsprämien für Personen führen können, die Subventionen erhalten , da die Reduzierung der Subventionsbeträge manchmal die Reduzierung der durchschnittlichen Gesamtprämien übersteigt. Dies ist eine Zwickmühle, die die staatlichen Regulierungsbehörden bei der Gestaltung von Rückversicherungsprogrammen im Auge behalten müssen].

Die Rede von Sterbespiralen im Zusammenhang mit dem Rechnungshof gilt für den individuellen Krankenversicherungsmarkt, und relativ wenige Menschen kaufen auf dem individuellen Markt Versicherungsschutz. Fast alle versicherten Amerikaner erhalten ihre Deckung entweder von einem Arbeitgeber oder von der Regierung (Medicare, Medicaid, CHIP). Weniger als 15 Millionen von 327 Millionen Menschen in einem Land mit 327 Millionen Einwohnern erhalten Versicherungsschutz auf dem individuellen Markt. Sorgen über die Instabilität des Versicherungsmarktes werden sich also wahrscheinlich nicht auf Ihre Deckung auswirken.

Und selbst auf dem individuellen Markt erhält die Mehrheit der derzeit eingeschriebenen Versicherten Prämiensubventionen, so dass ihre Deckung ziemlich erschwinglich bleibt. Aber das ist wenig Trost für die mehreren Millionen Menschen, die auf dem individuellen Markt Versicherungsschutz kaufen müssen und nicht für Prämiensubventionen in Frage kommen. Wenn Sie zu dieser Gruppe gehören, könnten Sie versucht sein, auf eine nicht ACA-konforme Deckung umzusteigen, aber es ist wichtig, die Nachteile dieser Pläne zu verstehen, bevor Sie sich einschreiben – es gibt einen Grund dafür, dass sie so viel günstiger sind als eine echte Krankenversicherung.

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