Sollte die Bundesregierung die Ausgaben für Medicaid einschränken? Gegenwärtig gehen zwei Drittel aller Bundeszuschüsse an Medicaid. Bevor wir uns auf eine Debatte darüber einlassen, wie wir Medicaid reformieren können, müssen wir verstehen, wie die Bundesregierung das Programm derzeit finanziert.
Es gibt Unterschiede in der Finanzierung, je nachdem, ob sich ein Staat an der Ausweitung von Medicaid im Rahmen des Affordable Care Act, alias Obamacare, beteiligt oder nicht. Die Bundesregierung hat den Bundesstaaten, die sich in der Expansion von Medicaid befinden, zusätzliche Mittel zur Verfügung gestellt und zahlt bis 2016 100 Prozent der Kosten für die Expansion von Medicaid und bis 2020 90 Prozent dieser Kosten.
Alle Bundesstaaten, unabhängig davon, ob sie sich an der Medicaid-Erweiterung beteiligen oder nicht, erhalten weiterhin Bundesmittel aus diesen drei Quellen:
- Unverhältnismäßig hohe Zahlungen an das Krankenhaus (DSH)
- Prozentsätze der medizinischen Bundeshilfe (FMAP)
- Erweiterte Prozentsätze der medizinischen Hilfe des Bundes (eFMAP)
Unverhältnismäßiger Anteil der Krankenhauszahlungen
Medicaid ist nicht gerade dafür bekannt, dass es großzügig ist, wenn es um die Bezahlung der Gesundheitsversorgung geht. Nach Angaben der American Hospital Association erhalten Krankenhäuser nur 87 Cent für jeden Dollar, den das Krankenhaus für die Behandlung von Menschen im Rahmen von Medicaid ausgibt.
Krankenhäuser, die mehr Menschen im Rahmen von Medicaid behandeln oder die nicht versichert sind, erhalten am Ende weit weniger zurückerstattet als Einrichtungen, die in Gebieten tätig sind, in denen mehr Menschen privat versichert sind. Zwischen 2000 und 2018 schlossen mindestens 85 ländliche Krankenhäuser
aufgrund niedriger Erstattungssätze und anderer finanzieller Bedenken ihre Türen für die stationäre Versorgung.
Um das Spielfeld auszugleichen, traten die DSH-Zahlungen (Disproportional Share Hospital) in Kraft. Zusätzliche Bundesmittel werden den Bundesstaaten zur Verfügung gestellt, um sie unter den in Frage kommenden Krankenhäusern aufzuteilen, in denen eine unverhältnismäßig hohe Anzahl von Menschen mit geringer oder gar keiner Versicherung behandelt wird. Die Idee bestand darin, die finanzielle Belastung dieser Einrichtungen zu verringern, damit sie auch weiterhin Personen mit geringem Einkommen versorgen können.
Zur Berechnung der DSH-Finanzierung des Bundes werden für jeden Bundesstaat unterschiedliche Formeln verwendet. Diese Formeln berücksichtigen die DSH-Zuweisung des Vorjahres, die Inflation und die Anzahl der stationären Krankenhausaufenthalte für Menschen, die Medicaid erhalten oder nicht versichert sind. Die DSH-Zahlungen dürfen 12% der Gesamtausgaben des Bundesstaates für medizinische Hilfe im Rahmen von Medicaid für ein bestimmtes Jahr nicht übersteigen.
Prozentsätze der medizinischen Hilfe des Bundes
Die Federal Medical Assistance Percentage (FMAP) ist nach wie vor die Hauptquelle für die Finanzierung von Medicaid durch den Bund. Das Konzept ist einfach. Für jeden $1, den ein Bundesstaat für Medicaid bezahlt, stellt die Bundesregierung mindestens 100%, d.h. Dollar für Dollar, zur Verfügung. Je großzügiger ein Bundesstaat bei der Versorgung der Bevölkerung ist, desto großzügiger muss die Bundesregierung sein. Es gibt keine festgelegte Obergrenze, und die Bundesausgaben erhöhen sich je nach den Bedürfnissen eines Bundesstaates.
Wenn man darüber nachdenkt, ist der FMAP großzügig, aber es ist vielleicht nicht ganz fair gegenüber Staaten, die im Vergleich zu Staaten mit höheren Einkommen tendenziell ein niedrigeres Durchschnittseinkommen haben. Insbesondere können Staaten mit einer höheren Konzentration armer Menschen stärker belastet werden, und der FMAP kann trotz der wirtschaftlichen Bedürfnisse eines Staates eine unverhältnismäßig niedrige Rückerstattung gewähren.
Um dieses Problem zu lösen, wurde im Sozialversicherungsgesetz eine Formel zur Berechnung der FMAP-Sätze auf der Grundlage des Durchschnittseinkommens eines Staates im Vergleich zum nationalen Durchschnitt entwickelt. Während jeder Bundesstaat mindestens einen FMAP von 50% erhält (die Bundesregierung zahlt 50% der Medicaid-Kosten, d.h. 1 Dollar für jeden vom Bundesstaat ausgegebenen 1 Dollar), erhalten andere Bundesstaaten höhere Prozentsätze.
Alaska, Kalifornien, Colorado, Connecticut, Maryland, Massachusetts, Minnesota, New Hampshire, New Jersey, New York, North Dakota, Virginia, Washington und Wyoming sind die einzigen Bundesstaaten, die für das Steuerjahr 2020 (1. Oktober 2019 bis 30. September 2020) einen FMAP von 50% haben. Alle anderen Bundesstaaten erhalten einen höheren Prozentsatz der Medicaid-Mittel von der Bundesregierung.
Bemerkenswert ist, dass Mississippi mit einem FMAP von 76,98% im Jahr 2020 das niedrigste Pro-Kopf-Einkommen hat. Das bedeutet, dass die Bundesregierung für 76,98% der Medicaid-Kosten des Bundesstaates aufkommt und 3,34 Dollar pro 1 Dollar Staatsausgaben beisteuert.
Erweiterte Prozentsätze der medizinischen Hilfe des Bundes
Enhanced Matching Rates ähneln dem FMAP, gehen aber einen Schritt weiter. Sie erhöhen den Prozentsatz der Kosten, die von der Bundesregierung für bestimmte Leistungen bezahlt werden. Der erweiterte FMAP für das Finanzjahr 2020 beträgt mindestens 76,50. Zu den Dienstleistungen, die von den erweiterten Abgleichsätzen abgedeckt werden, gehören unter anderem
- Behandlung von Brust- und Gebärmutterhalskrebs
- Familienplanungsdienste
- Häusliche Gesundheitsdienste
- Präventive Dienste für Erwachsene
Das Gesetz über erschwingliche Pflege (Affordable Care Act) erhöhte den erweiterten FMAP für Staaten vom 1. Oktober 2015 bis zum 30. September 2019. Dies geschah um 23 Prozentpunkte, erlaubte aber keinem Staat, 100% zu überschreiten. Für das Fiskaljahr 2020 werden die verbesserten Anpassungsraten niedriger sein. Der Healthy Kids Act wird eine Erhöhung des erweiterten FMAP um 11,5% erlauben, die wiederum 100% nicht überschreiten darf.
Die Leistungen, die durch die erhöhten Abgleichsätze abgedeckt werden, werden als wertvoll angesehen, da sie dazu beitragen können, die Belastung durch Gesundheitskosten in Zukunft zu verringern. Auf diese Weise wird die Zahlung von mehr Geld im Voraus als eine lohnende Investition betrachtet.
Chance für gesunde Erwachsene
Ziel der GOP ist es, die Ausgaben des Bundes für Medicaid zu verringern. Das Budget für das Finanzjahr 2020 schlug vor, Medicaid im Laufe des nächsten Jahrzehnts um 1,5 Billionen US-Dollar zu kürzen, aber das Budget wurde nicht verabschiedet. Im Januar 2020 hat das Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) die Healthy Adult Opportunity (HAU) eingeführt.
Diese Initiative ermöglicht es den Bundesstaaten, Medicaid-Ausnahmegenehmigungen zu beantragen, die die Bundesfinanzierung durch die Festlegung von Obergrenzen für eine Teilmenge der Medicaid-Bevölkerung verringern. Betroffen wären insbesondere Erwachsene, die sich in der Medicaid-Erweiterung befinden, oder Erwachsene unter 65 Jahren ohne Behinderungen oder Bedarf an Langzeitpflegeplätzen. Schwangere Frauen und einkommensschwache Eltern wären davon ausgeschlossen. Die Staaten könnten für diese Personen Vermögenstests verlangen, Arbeitsanforderungen vorschlagen und/oder eine Kostenbeteiligung verlangen. Sie könnten auch den Versicherungsschutz für die Gesundheitsversorgung und verschreibungspflichtige Medikamente ändern, obwohl es von der Bundesregierung festgelegte Mindestanforderungen gibt. Die Staaten könnten davon profitieren, indem sie sich bis zu 25% bis 50% an den Kosteneinsparungen des Bundes beteiligen.
Es wurden Bedenken geäußert, dass dieser Ansatz die Zahl der von Medicaid abgedeckten Personen erheblich verringern und ein Sicherheitsnetz für Bedürftige schwächen würde. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist nicht bekannt, wie viele Bundesstaaten sich an der Initiative beteiligen werden.
Vergessen wir nicht, dass die Regierungen der Bundesstaaten auch Dollars für Medicaid zur Verfügung stellen. Wie sie dies tun, ist von Bundesstaat zu Bundesstaat unterschiedlich, aber wie viel sie beitragen, hat Einfluss darauf, wie viel Hilfe sie von der Bundesregierung erhalten. Tatsache ist, dass weder die Bundes- noch die Landesregierung es sich leisten kann, Medicaid aus eigener Kraft zu finanzieren. Nur gemeinsam können sie genügend Ressourcen bündeln, um die Millionen von Menschen in Not zu versorgen. Wenn Kürzungen von Medicaid genehmigt werden, sei es durch Blockzuschüsse oder durch Pro-Kopf-Begrenzungen, kann es passieren, dass ein großer Teil der Bevölkerung nicht in der Lage ist, sich die benötigte Gesundheitsversorgung zu leisten.
Quellen für Artikel (einige auf Englisch)
- Pew. Medicaid macht die meisten Bundeszuschüsse an Staaten aus: Der Finanzierungsmix variiert je nach Staat erheblich. Veröffentlicht am 21. März 2019.
- Amerikanischer Krankenhausverband. Datenblatt zur Unterbezahlung durch Medicare und Medicaid. Veröffentlicht im Januar 2019.
- Forschungsdienst des Kongresses. Unverhältnismäßiger Anteil der Krankenhauszahlungen von Medicaid. Veröffentlicht am 17. Juni 2016.
- Kaiser-Familien-Stiftung. Federal Medical Assistance Percentage (FMAP) für Medicaid und Multiplikator.
- Kaiser-Familien-Stiftung. Erhöhter Bundesanteil der medizinischen Hilfe (FMAP) für CHIP.
- Verlagsbüro der US-Regierung. Steuerjahr 2020: Budget der U.S. Regierung.
- Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste. Factsheet über die Chancen gesunder Erwachsener. Veröffentlicht am 30. Januar 2020.