Wie wirksam ist PrEP bei der HIV-Prävention?

Am 25. Februar 2016 wurde weithin berichtet, dass sich ein Mann, der die HIV-Präventionsdroge Truvada einnahm, mit dem Virus infizierte, obwohl er sich vollständig an die einmal täglich durchzuführende Drogenkur hielt. Die Nachricht rief bei einigen ernste Bedenken hervor, wie wirksam die Strategie – bekannt als HIV-Prä-Expositionsprophylaxe (PrEP) – tatsächlich sicherstellt, dass HIV-negative Personen nicht infiziert bleiben.

In ihrem Bericht bestätigten Ermittler der Maple Leaf Medical Clinic (MLMC) in Kanada, dass ein 43-jähriger schwuler Mann während der PrEP positiv auf HIV getestet worden war und dass eine Überprüfung sowohl der Apothekenunterlagen als auch der therapeutischen Arzneimitteltests des Patienten (die zur Messung der Arzneimittelkonzentration im Blut verwendet wurden) die hohe Compliance der Person belegten.

Weitere genetische Tests ergaben schließlich, dass der Mann einen „seltenen“ mutierten HIV-Stamm erworben hatte, der gegen die beiden einzelnen Wirkstoffe, aus denen Truvada besteht, resistent war.

Es bleibt also die Frage: Ist dieser Fall so „selten“, wie einige in den Medien berichtet haben? Oder enthüllt der Vorfall tatsächlich einen möglichen Schwachpunkt in der Panzerung dieser vielbeschworenen HIV-Präventionsstrategie?

Praktische Wirksamkeit von PrEP

Die meisten HIV-Organisationen werden Sie heute darauf hinweisen, dass PrEP, wenn es korrekt in Form einer täglichen Truvada-Tablette eingenommen wird, das Risiko einer Person, an HIV zu erkranken, um 90 Prozent oder mehr senken kann. Sie warnen die Benutzerinnen und Benutzer, insbesondere jene mit hohem Risiko, dass die Droge nicht isoliert, sondern als Teil eines umfassenden HIV-Präventionsprogramms (einschliesslich Kondome, Beschränkung der Zahl der Sexualpartner usw.) eingenommen werden sollte.

Doch die Botschaft gelangt oft auf ganz unterschiedlichen Wegen an die Öffentlichkeit, wobei soziale Medien und Nachrichtenagenturen die tatsächlichen Beweise häufig überbewerten oder verzerren. Heute ist es nicht ungewöhnlich zu hören, dass PrEP „99 Prozent wirksam“ bei der HIV-Prävention ist, oder zu sehen, wie die Forschung Aufsehen erregt, um zu erklären, dass PrEP bei Hochrisikoschwulen, die keine Kondome benutzen, „100 Prozent wirksam“ ist.

Es stimmt zwar, dass in einigen Studien unter Hochrisikoschwulen keine Infektionen bei denjenigen festgestellt wurden, die die Therapie vollständig befolgt haben, aber diese Art von Ergebnissen lässt sich nicht unbedingt auf Situationen in der realen Welt übertragen, in denen zahlreiche Störfaktoren die Wirksamkeit von PrEP auf individueller Ebene erheblich verringern können.

Es sind viele dieser Confounder, die den kanadischen Vorfall in ein aufschlussreicheres Licht rücken.

Wer sollte PrEP jetzt durchführen?

Faktoren, die die Wirksamkeit beeinflussen

In ihrer Untersuchung schlugen die MLMC-Forscher vor, dass der kanadische Mann von einem HIV-positiven Partner infiziert wurde, dessen eigene antiretrovirale Therapie versagte. Nach genetischen Resistenztests zeigte sich, dass das Virus des Partners sowohl gegen Tenofovir als auch gegen Emtricitabin (die Medikamente, aus denen Truvada besteht) resistent war, wodurch der Schutzvorteil von PrEP praktisch aufgehoben wurde.

Während einige Experten behauptet haben, dass diese Art von Multiresistenz selten ist – mit einer Prävalenz von weniger als einem Prozent -, zeichnen andere Untersuchungen ein etwas anderes Bild. So wissen wir zum Beispiel, dass die Tenofovir-Resistenz laut einem Bericht der TenoRes-Studiengruppe aus dem Jahr 2016 zwischen 20 Prozent (in Europa) und 57 Prozent (in Afrika) bei Patienten mit Therapieversagen liegt.

Selbst wenn die Emtricitabin-Komponente in Fällen wie diesem lebensfähig bliebe, bleibt ihre Fähigkeit, eine Infektion zu verhindern, bestenfalls gering bis vernachlässigbar. Dies allein wirft die Frage auf, ob die Bedingungen für eine Infektion im kanadischen Fall notwendigerweise „selten“ waren, und macht gleichzeitig die Herausforderungen deutlich, mit denen Gemeinschaften konfrontiert sind, in denen die Tenofovir-Resistenzraten hoch sind.

In der Zwischenzeit können andere Störfaktoren die Wirksamkeit von PrEP potenziell untergraben. Die wichtigsten unter ihnen:

• Das Unvermögen, ein angemessenes Niveau von Truvada im Blutkreislauf zu erreichen und aufrechtzuerhalten. Obwohl eine uneinheitliche Dosierung meistens die Ursache für diese Misserfolge ist, ist auch bekannt, dass Patienten, die mit der PrEP beginnen, 7 Tage lang bei der analen Abdeckung und 21 Tage bei der vaginalen Abdeckung behandelt werden müssen, bevor das Medikament als wirksam betrachtet werden kann. Sobald die therapeutischen Wirkstoffspiegel erreicht sind, werden gelegentliche Fehldosierungen weniger problematisch – zumindest in schwulen männlichen Bevölkerungsgruppen.
• Ein Ungleichgewicht in der Wirksamkeit von PrEP bei schwulen Männern gegenüber heterosexuellen Frauen. Inzwischen gibt es auch Hinweise darauf, dass PrEP bei Frauen möglicherweise nicht so wirksam ist und dass eine 100%ige Einhaltung erforderlich ist, um das HIV-Risiko um bis zu 92% zu senken.

PrEP und mehrgeschlechtliche Partner

Abgesehen davon scheint die Wirksamkeit von PrEP durch viele der traditionellen Risikofaktoren, die mit einer Infektion verbunden sind, nicht inhärent vermindert zu sein. Während z.B. die uneinheitliche Verwendung von Kondomen und mehrere Sexualpartner das HIV-Potenzial bekanntlich erhöhen, mindern sie die Wirksamkeit von PrEP bei Hochrisikopersonen nicht unbedingt.

Tatsächlich ist die Verwendung von PrEP bei homosexuellen Männern, die als eine der höchsten Risikogruppen angesehen werden, immer noch mit einem geschätzten Schutzvorteil von 86 Prozent gegenüber Kollegen verbunden, die keine PrEP verwenden. Der Nutzen wird nur bei denjenigen gesehen, die konsequent dosieren, regelmäßig Kondome benutzen und die Anzahl ihrer Sexualpartner (insbesondere derjenigen mit unbekanntem Status oder Behandlungsstatus) begrenzen.

PrEP kann immer noch nicht als „Wundermittel“ betrachtet werden, das irgendwie die Vorteile anderer Schutzformen, wie z.B. Kondome, zunichte macht.

Im Februar 2017 wurde ein dritter Mann positiv getestet, während er PrEP erhielt. In diesem Fall glauben die Forscher jedoch, dass die Übertragung zu einem großen Teil auf die „bemerkenswert hohe“ Anzahl von Sexualpartnern zurückzuführen ist, die er hatte.

Der 50-jährige Niederländer war Teilnehmer an einer europäischen PrEP-Studie und berichtete während der 12-wöchigen Studie über 90 Sexualpartner und über 100 Akte von Analsex ohne Kondom. Während der PrEP-Studie wurde bei dem Mann zweimal rektale Gonorrhoe und einmal rektale Chlamydien diagnostiziert.

Während die extreme Natur des Falles einige zu der Annahme veranlasst hatte, dass es sich um einen einmaligen Vorfall handelt, sind sich andere nicht so sicher. Bei der Untersuchung des Virus des Mannes stellten sie fest, dass es keine wie auch immer gearteten HIV-resistenten Mutationen gab, und dieses sein Virus gilt als so genannter „Wildtyp“.

Das bedeutet, dass die Medikamente angesichts der Tatsache, dass er sich daran gehalten hat, immer noch Schutz hätten bieten müssen, es sei denn, die anderen Faktoren hätten die Infektion erleichtert. Wenn dies der Fall ist, können diese noch nicht identifizierten Faktoren andere gefährden. Bis die Forscher mehr wissen, sollten Safer-Sex-Praktiken eingehalten werden, und sei es nur, um einen zusätzlichen Schutz zu bieten.

Die Notwendigkeit der Verwendung von Kondomen bei PrEP

Artikel-Quellen (einige auf Englisch)

1. Vor-Expositions-Prophylaxe. HIV.gov. Februar 2019.
2. Buchbinder SP. Maximierung des Nutzens der HIV-Prä-Expositionsprophylaxe. Top Antivir Med. 2018;25(4):138-142.
3. Die TenoRes-Studiengruppe. Globale Epidemiologie der Arzneimittelresistenz nach dem Scheitern der WHO empfahl First-Line-Schemata für die HIV-1-Infektion Erwachsener: eine multizentrische retrospektive Kohortenstudie Lancet Infect Dis. 2016;16(5):565-575. doi:10.1016/S1473-3099(15)00536-8
4. McCormack S, Dunn DT, et al. Prä-Expositionsprophylaxe zur Verhinderung des Erwerbs einer HIV-1-Infektion (PROUD): Wirksamkeitsergebnisse aus der Pilotphase einer pragmatischen, offenen, randomisierten Studie.Lanzette. 2016;387(10013):53-60. doi:10.1016/S0140-6736(15)00056-2

Zusätzliche Lektüre

• Hoornenborg, E. und de Bree, J.„Akute Infektion mit einem Wildtyp-HIV-1-Virus bei PrEP-Anwendern mit hohen TDF-Werten„. Konferenz über Retroviren und opportunistische Infektionen; Seattle, Washington; 13.-16. Februar 2017; Zusammenfassung 953.
• Molina, J.; Capitant, C.; Spire, B.; et al.„On-Demand-Präventivprophylaxe bei Männern mit hohem HIV-1-Infektionsrisiko„. New England Journal of Medicine. 1. Dezember 2015; vor dem Druck online veröffentlicht; DOI: 10.1056/NEJMoa1506373.
• Studiengruppe TenoRes.„Globale Epidemiologie der Arzneimittelresistenz nach Versagen der von der WHO empfohlenen First-Line-Schemata für erwachsene HIV-1-Infizierte: eine multizentrische retrospektive Kohortenstudie„. Lanzetten-Infektionskrankheiten. 28. Januar 2016; online veröffentlicht; DOI: 10.1016/S1473-3099(15)00536-8.
• UK PROUD Trial Steering Committee. „Die Zwischenanalyse der PROUD-Studie kommt zu dem Ergebnis, dassdie Pre-Exposure-Prophylaxe (PrEP) für schwule Männer und andere Männer, die in Großbritannien Sex mit Männern haben,einen hohen Schutz vor HIV bietet. London, England; Pressemitteilung vom 16. Oktober 2014.
• Zeitschrift POZ.„PrEP versagt bei schwulem Mann, der sich an die Tageszeitung Truvada hält und sich mit drogenresistentem HIV infiziert“. 25. Februar 2016.